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Goutte

Musculosquelettique et rhumatologieFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : La crise se traite tôt par colchicine à faible dose, AINS ou corticostéroïde (PO ou intra-articulaire). L'hypouricémiant de 1re intention est l'allopurinol : on débute bas (≤ 100 mg/j, 50 mg si DFGe < 60) et on augmente graduellement, avec une prophylaxie anti-inflammatoire d'au moins 3 à 6 mois. La cible habituelle est un acide urique < 360 µmol/L (6 mg/dL). Le fébuxostat est à éviter en présence de maladie cardiovasculaire.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Monoarthrite fébrile : arthrite septique jusqu'à preuve du contraire (peut coexister avec la goutte).
  • Éruption sous allopurinol (DRESS, SJS/NET) : cesser immédiatement.

  • Colchicine avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 ou de la P-gp (clarithromycine, azolés, cyclosporine), ou avec une statine en IRC : toxicité grave. ✅ À faire maintenant

  • Ponction articulaire : cristaux, Gram, culture.

  • Uricémie (normale pendant la crise dans jusqu'à 40 % des cas : la redoser après la crise), créatinine, glycémie, lipides, TA.

  • Précipitants : thiazides, furosémide, AAS, alcool. 💊 Premières ordonnances

  • Colchicine 1,2 mg PO puis 0,6 mg 1 h plus tard (max 1,8 mg J1), puis 0,6 mg die–BID jusqu'à la résolution ; réduire en IRC, éviter si IRC sévère ou dialyse.

  • Ou AINS à dose anti-inflammatoire : naproxène 750 mg PO, puis 250 mg PO q8h jusqu'à la résolution (éviter si DFGe < 30, IC, ulcère, anticoagulant).
  • Ou prednisone 30–35 mg PO die × 3–5 j (choix en IRC) ; triamcinolone intra-articulaire (jusqu'à 40 mg pour le genou) après avoir exclu une infection.
  • Un THU déjà en cours se poursuit pendant la crise.

  • THU : allopurinol 100 mg PO die (50 mg si DFGe 30–60), +100 mg q2–4 sem (+50 mg en IRC) ; prophylaxie colchicine 0,6 mg PO die 3–6 mois ; HLA-B5801 selon l'origine. 📞 Appeler / référer si*

  • Orthopédie / patron : arthrite septique suspectée.

  • Rhumatologie : goutte réfractaire.
  • Congé : uricémie et créatinine avant chaque ajustement (environ q2–5 sem pendant la titration).

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #489 — Rhumatologie pour l'hospitaliste : arthrites microcristallines

📞 Consulter Quand consulter — Rhumatologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Diagnostic

  • Monoarthrite aiguë très inflammatoire (1re MTP, cheville, genou), maximale en < 24 h.
  • Ponction articulaire idéale : cristaux en aiguille à biréfringence négative ; exclure l'arthrite septique (Gram, culture). L'arthrite septique et la goutte peuvent coexister.
  • L'uricémie est normale pendant la crise dans jusqu'à 40 % des cas : la redoser une fois la crise résolue.
  • Bilan : créatinine, glycémie, lipides, TA (comorbidités cardiométaboliques).
  • Précipitants : alcool (surtout la bière), boissons sucrées au fructose, abats, fruits de mer ; diurétiques (thiazides, furosémide), AAS à faible dose, cyclosporine ; déshydratation, chirurgie.

Traitement de la crise

⚠️ Mis à jour (EULAR 2016 ; bpacnz 2025) : prednisone 30–35 mg die × 3–5 j ; naproxène 750 mg puis 250 mg q8h ; colchicine à débuter idéalement < 12 h. Allopurinol 50 mg/j dès un DFGe < 60. | Option | Posologie | Précautions | |---|---|---| | Colchicine (faible dose, préférée à la forte dose) | 1,2 mg PO, puis 0,6 mg 1 h plus tard (max 1,8 mg le jour 1) ; ensuite 0,6 mg die–BID jusqu'à la résolution | Débuter le plus tôt possible (idéalement < 12 h). Diarrhée. Interactions : contre-indiquée avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 ou de la P-gp (clarithromycine, azolés, cyclosporine) ; prudence avec diltiazem, vérapamil, statines. Réduire en IRC, éviter en IRC sévère ou dialyse | | AINS | Dose anti-inflammatoire maximale jusqu'à la résolution, p. ex. naproxène 750 mg PO, puis 250 mg PO q8h | Éviter en IRC (DFGe < 30), IC, ulcère, sous anticoagulant, chez la personne âgée | | Prednisone | 30–35 mg PO die × 3–5 j | Hyperglycémie ; option de choix en IRC | | Corticostéroïde intra-articulaire | Triamcinolone 2,5–40 mg selon la taille de l'articulation (40 mg pour le genou) | Après avoir exclu une infection |

💡 En insuffisance rénale, pensez aux « C » : Colchicine (dose ajustée) et Corticostéroïdes. Prudence avec les AINS et la dose d'allopurinol.

  • Repos, glace (recommandée par l'ACR en appoint), élévation. Un THU déjà en cours se poursuit. L'ACR suggère même de l'amorcer pendant la crise lorsqu'il est indiqué, sous couvert anti-inflammatoire.

Traitement hypouricémiant (THU)

Indication Force
Tophus, lésion radiologique de goutte, ≥ 2 crises par an Forte : traiter
> 1 crise mais < 2 par an Conditionnelle : discuter
1re crise avec IRC de stade ≥ 3, uricémie > 535 µmol/L (9 mg/dL) ou lithiase urinaire Conditionnelle : discuter
1re crise sans ces facteurs Ne pas débuter d'emblée
Hyperuricémie asymptomatique Ne pas traiter

Habitudes de vie et médicaments associés

  • Limiter l'alcool, les purines (abats, fruits de mer) et les boissons sucrées au fructose ; perte de poids si surpoids (ACR, recommandations conditionnelles).
  • Remplacer l'hydrochlorothiazide si possible ; le losartan, à effet uricosurique, est l'antihypertenseur à privilégier.
  • Ne pas cesser l'AAS à faible dose s'il est indiqué (ACR).
  • L'ACR déconseille d'ajouter la vitamine C ou de passer au fénofibrate pour abaisser l'uricémie.

Algorithme

flowchart TD
  A["Goutte confirmée<br/>Indication de THU ?"] -->|"Non"| B["Habitudes de vie,<br/>revoir la médication,<br/>traiter les crises"]
  A -->|"Oui"| C["Origine coréenne, chinoise Han,<br/>thaïe ou afro-américaine ?"]
  C -->|"Oui"| D["Dépister HLA-B*5801"]
  D -->|"Positif"| E["Éviter l'allopurinol :<br/>fébuxostat (sans MCV)<br/>ou probénécide"]
  D -->|"Négatif"| F["Allopurinol ≤ 100 mg/j<br/>(50 mg/j si DFGe < 60)<br/>+ prophylaxie 3-6 mois"]
  C -->|"Non"| F
  F --> G["Augmenter de 100 mg q2-4 sem<br/>(50 mg en IRC)<br/>selon l'uricémie et la tolérance"]
  G --> H["Uricémie < 360 µmol/L ?"]
  H -->|"Oui"| I["Maintenir la dose<br/>Arrêter la prophylaxie après 3-6 mois<br/>Uricémie de suivi"]
  H -->|"Non, dose maximale<br/>ou intolérance"| J["Fébuxostat ou ajout<br/>de probénécide<br/>Réfractaire : rhumatologie"]

Doses et suivi

  • Allopurinol : débuter à ≤ 100 mg PO die ; 50 mg die si DFGe 30–60 et 50 mg q2j si DFGe < 30. Augmenter de 100 mg toutes les 2 à 4 semaines (de 50 mg en IRC) jusqu'à la cible ; une dose > 300 mg est souvent nécessaire et possible même en IRC si elle est augmentée lentement et surveillée. Maximum 800 mg/j (fractionner au-delà de 300 mg).
  • Prophylaxie pendant au moins 3 à 6 mois : colchicine 0,6 mg PO die (ou BID selon la tolérance et la fonction rénale), ou AINS (p. ex. naproxène 250 mg PO BID) ou prednisone 5 mg die. Prolonger si les crises persistent.
  • Uricémie avant chaque ajustement pendant la titration (environ q2–5 semaines), avec la créatinine.
  • Réaction d'hypersensibilité (DRESS, SJS/NET) : surtout dans les premiers mois, avec une dose initiale élevée, en IRC et chez les porteurs de HLA-B5801. Cesser à la moindre éruption* et consulter. Contre-indiqué avec l'azathioprine ou la mercaptopurine.
  • Fébuxostat : débuter bas (≤ 40 mg/j) et titrer. Mortalité cardiovasculaire et totale accrue (essai CARES) : passer à une autre option en présence de MCV.
  • Probénécide : 500 mg PO die–BID au départ, puis titrer ; peu utile si DFGe < 50 ; éviter en cas de lithiase urinaire.

⚠️ Écart canadien : l'ACR (2020) recommande fortement de traiter jusqu'à une cible. L'outil canadien Tools for Practice (Ton et Kolber, 2020) rappelle qu'un essai randomisé n'a pas montré moins de crises en titrant vers < 360 µmol/L qu'avec une dose standard. On peut viser la cible chez le patient qui a des tophus ou des crises récidivantes, en décision partagée.

Pièges et perles

  • Monoarthrite fébrile chez un patient « goutteux » : ponctionner. Ne pas présumer une goutte.
  • Crise au début de l'allopurinol : ce n'est pas un échec ; poursuivre et assurer la prophylaxie.
  • Colchicine et statine, ou colchicine et clarithromycine chez l'insuffisant rénal : risque de myopathie et de toxicité grave.

Voir aussi

  • Fiche Polyarthrite rhumatoïde et arthrites (approche de la monoarthrite, liquide synovial).

Références