Dr H. HospitalisteEn bref : Le diagnostic repose sur une mesure standardisée (MPAC-OS) confirmée hors clinique (MPAD sur 7 jours ou MAPA). Selon Hypertension Canada et le PMN de l'INESSS à jour, la cible est une PAS < 130 mm Hg pour la plupart des adultes. On commence par un IECA ou un ARA, de préférence en combinaison à dose fixe avec un thiazidique apparenté ou un BCC. À l'hôpital, une PA élevée asymptomatique ne se traite pas par voie IV : on cherche une atteinte d'organe cible, on traite la douleur, l'anxiété et le sevrage, et on ajuste le traitement PO.
⚠️ Mis à jour (Hypertension Canada, 2025 ; PMN INESSS, 2026) : la cible est une PAS < 130 mm Hg pour la plupart des adultes. L'ancienne cible générale de < 140/90 (2018) est remplacée. Le seuil à domicile est ≥ 130/80. Les tableaux 2018 des notes (seuils de 135/85, cible de 140/90 pour le risque faible) sont désuets.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- PA souvent ≥ 180/120 + atteinte aiguë d'organe cible : encéphalopathie, AVC ou HIC, SCA, OAP, dissection, IRA, MAT, rétinopathie III–IV.
- Grossesse ≥ 160/110 : prééclampsie, traiter en 30–60 min.
- Créatinine ↑ > 30 % ou K > 5,5 sous IECA/ARA/diurétique.
-
Personne âgée : hypotension orthostatique, chutes. ✅ À faire maintenant
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Hospitalisé asymptomatique : corriger douleur, rétention urinaire, anxiété, sevrage, hypercapnie, AINS ou corticostéroïdes.
- Chercher une atteinte d'organe cible : examen neuro, fond d'œil si sévère, ECG, créatinine, ions, SMU.
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Ambulatoire : confirmer par MPAD 7 j ou MAPA ; bilan Na, K, créatinine, HbA1c, lipides, SMU, RAC, ECG. 💊 Premières ordonnances
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Asymptomatique à l'hôpital : pas d'IV ni de PRN rapide ; reprendre ou ajuster le PO.
- Urgence : soins intensifs, IV titrable, baisse ≤ 25 % de la PAM en 1 h (labétalol 10–20 mg IV en 2 min, nicardipine 5 mg/h).
- Pas de nifédipine sublinguale.
-
Ambulatoire : IECA/ARA + thiazidique apparenté ou BCC (lisinopril 10–20 mg, chlorthalidone 12,5 mg, amlodipine 2,5–5 mg die) ; cible PAS < 130. 📞 Appeler / référer si
-
Soins intensifs : urgence hypertensive, dissection (PAS < 120, FC < 60 en 20 min).
- Obstétrique : prééclampsie.
- Médecine interne, néphrologie ou clinique d'HTA : HTA résistante malgré spironolactone, cause secondaire.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ajustement des antihypertenseurs
📞 Consulter Quand consulter — Médecine interne · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Technique :
- brassard de la bonne taille, bras appuyé à la hauteur du cœur, 5 min de repos, pas de café ni de tabac 30 min avant ;
- MPAC-OS (oscillométrie en série, patient seul) de préférence.
- Confirmation hors clinique :
- MPAD : 2 mesures matin et soir pendant 7 jours, en excluant le jour 1 ;
- ou MAPA sur 24 h, qui dépiste aussi l'HTA nocturne.
- PA ≥ 180/110 ou atteinte aiguë d'organe cible : on pose le diagnostic d'emblée et on traite.
- Le syndrome du sarrau blanc se définit par une PA élevée en clinique et normale hors clinique. Il ne se traite pas, mais justifie un suivi annuel.
Bilan initial (INESSS)
| Examen | Quand |
|---|---|
| Na, K, créatinine (DFGe) | Au diagnostic, puis annuellement. Avant un IECA, un ARA ou un diurétique, puis 10–14 j après le début ou une hausse de dose |
| Glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique | Au diagnostic, puis annuellement |
| Analyse d'urine (SMU) | Au diagnostic, puis annuellement |
| RAC (rapport albumine/créatinine) | Diabète ou IRC : au diagnostic, puis annuellement |
| ECG 12 dérivations | Au diagnostic (HVG, FA, ischémie) |
| Fond d'œil | Si HTA sévère ou suspicion d'urgence |
HTA secondaire : « ABCDEF »
| Indice | Cause | Dépistage |
|---|---|---|
| Apnée, Acromégalie | Apnée obstructive du sommeil | STOP-BANG, polysomnographie |
| Bad kidney, Birth control | Néphropathie, sténose de l'artère rénale (souffle, OAP flash, créatinine ↑ > 30 % sous IECA) ; contraceptifs | Créatinine, SMU, écho-Doppler rénal |
| Conn, Cushing, Catécholamines, Coarctation | Hyperaldostéronisme (hypoK, HTA résistante, incidentalome) ; phéochromocytome | Rapport aldostérone/rénine ; métanéphrines plasmatiques |
| Drogues | AINS, corticostéroïdes, décongestionnants, venlafaxine, cocaïne, amphétamines, réglisse, inhibiteurs de la calcineurine, anti-VEGF | Revue de la médication |
| Ethanol | Alcool | Questionnaire |
| Fibrodysplasie musculaire | Femme jeune, HTA d'apparition récente | Écho-Doppler, angio-TDM |
| Autres | Hyper ou hypothyroïdie, hypercalcémie | TSH, Ca |
💡 L'hyperaldostéronisme primaire est sous-diagnostiqué (environ 10 % des HTA, 20 % des HTA résistantes). On le dépiste en présence d'une HTA résistante, d'une hypoK, même sous diurétique, d'un incidentalome, d'une apnée ou d'une FA. Dosage le matin, K corrigé.
Traitement non pharmacologique
| Mesure | Effet approximatif sur la PAS |
|---|---|
| Activité aérobique 30–60 min, 4–7 j par semaine (± musculation) | −5 mm Hg |
| Perte de poids (IMC 18,5–24,9 ; tour de taille H < 102 cm, F < 88 cm) | Environ −4 mm Hg par 4,5 kg perdus |
| Alcool ≤ 2 consommations par jour (ou moins ; Repères canadiens 2023 : ≤ 2 par semaine) | −4 mm Hg |
| Diète DASH, Na < 2000 mg/j, aliments < 240 mg de Na par portion | −5 à −11 mm Hg |
| Gestion du stress (TCC, relaxation) | Variable |
| Cessation tabagique | Réduction du risque CV global |
Traitement pharmacologique
Séquence (Hypertension Canada 2025 ; PMN INESSS)
- Combinaisons synergiques : IECA/ARA (+ BB) d'une part, BCC/diurétique d'autre part. On associe une molécule de chaque colonne (perle de Dr H. « A/B + C/D »).
- Ne jamais associer IECA et ARA (ou IDR).
- Ajouter une 2e molécule est plus efficace que doubler la dose de la 1re.
- On privilégie les thiazidiques apparentés à longue action (chlorthalidone, indapamide) plutôt que l'HCTZ.
- BB : pas en 1re intention sans indication impérative (post-IM, IC, FA), surtout ≥ 60 ans.
Doses (PMN INESSS : départ / maximum)
| Classe | Molécule | Départ | Maximum |
|---|---|---|---|
| IECA | Lisinopril | 10–20 mg die | 40 mg |
| ARA | Losartan | 25–50 mg die | 100 mg |
| Valsartan | 80–160 mg die | 320 mg | |
| Telmisartan | 40 mg die | 80 mg | |
| Thiazidique | Chlorthalidone | 12,5 mg die | 25 mg |
| Indapamide | 1,25 mg die | 2,5 mg | |
| HCTZ | 12,5 mg die | 25 mg | |
| BCC-DHP | Amlodipine | 2,5–5 mg die | 10 mg |
| Nifédipine XL | 30–60 mg die | 120 mg | |
| Antagoniste minéralocorticoïde | Spironolactone | 12,5–25 mg die | 50 mg (pas si K ≥ 4,6 ou DFGe < 30) |
Choix selon les comorbidités
| Population | 1re intention | Remarques |
|---|---|---|
| Sans indication particulière | IECA/ARA, thiazidique apparenté, BCC (en combinaison) | BB non recommandé en 1re intention ≥ 60 ans |
| Patient noir | BCC ou thiazidique | IECA/ARA si IRC ou IC |
| HTA systolique isolée (âgé) | Thiazidique apparenté, BCC, ARA | Éviter une PAD ≤ 60 mm Hg si coronaropathie |
| Diabète | IECA/ARA (surtout si albuminurie) | + iSGLT2 ou GLP-1 selon Diabète Canada |
| IRC avec albuminurie | IECA/ARA à dose maximale tolérée | + iSGLT2 ; finérénone si DT2 |
| Coronaropathie | IECA/ARA ; BB si IM récent ou angine | Éviter une PAD ≤ 60 |
| IC à FE réduite | ARNI ou IECA/ARA, BB, ARM, iSGLT2 | Éviter les BCC non DHP |
| HVG | IECA/ARA, BCC, thiazidique | Éviter l'hydralazine et le minoxidil en monothérapie (HVG ↑) |
| Post-AVC | IECA + thiazidique apparenté | Cible < 130/80 |
| Grossesse, ou femme en âge de procréer | Labétalol, nifédipine XL, méthyldopa | IECA/ARA contre-indiqués |
Personne âgée et fragile
- Chez la personne frêle, on individualise : mesurer la PA debout (hypotension orthostatique), éviter les chutes, viser souvent une PAS de 130–150 selon la tolérance et les objectifs de soins.
- La déprescription est raisonnable en cas d'hypotension, de chutes ou de fin de vie.
À l'hôpital
PA élevée asymptomatique (sans atteinte aiguë d'organe cible)
- Ne pas traiter par voie IV ni par « PRN » rapide. Cela n'apporte aucun bénéfice et augmente le risque d'hypotension, d'AVC ou d'ischémie.
- Corriger d'abord : douleur, rétention urinaire, anxiété, sevrage (alcool, BB, clonidine), hypercapnie, médicaments (AINS, corticostéroïdes).
- Reprendre ou ajuster le traitement PO habituel. Planifier un contrôle en externe (MPAD).
Urgence hypertensive (PA souvent ≥ 180/120 + atteinte aiguë d'organe cible)
- Atteintes d'organe cible :
- encéphalopathie, AVC ou HIC ;
- SCA, OAP, dissection aortique ;
- IRA, microangiopathie thrombotique ;
- rétinopathie grade III–IV ;
- prééclampsie et éclampsie.
- Soins intensifs, voie IV titrable.
- Cible générale : baisse de ≤ 25 % de la PAM dans la 1re heure, puis 160/100–110 sur les 2 à 6 h suivantes, puis normalisation en 24–48 h.
| Situation | Cible |
|---|---|
| Dissection aortique | PAS < 120 et FC < 60 en 20 min (BB IV d'abord, puis vasodilatateur) |
| AVC ischémique, thrombolyse ou thrombectomie | < 185/110 avant, puis < 180/105 pendant 24 h |
| AVC ischémique sans reperfusion | Ne traiter que si > 220/120 (baisse d'environ 15 %) |
| Hémorragie intracérébrale | PAS environ 140 (130–150), rapidement ; éviter < 130 |
| Prééclampsie | ≥ 160/110 : traiter dans les 30–60 min (labétalol, nifédipine, hydralazine) ; MgSO4 |
| OAP | Nitroglycérine IV, diurétique, VNI |
| Agent IV | Posologie (vérifier le protocole local) |
|---|---|
| Labétalol | 10–20 mg IV en 2 min, puis 20–80 mg q10 min (max 300 mg) ; ou perfusion 0,5–2 mg/min |
| Hydralazine | 5–10 mg IV q20–30 min. Effet imprévisible : à éviter hors grossesse |
| Nicardipine | 5 mg/h, augmenter de 2,5 mg/h q5–15 min (max 15 mg/h) |
| Nitroglycérine | 5–10 µg/min, titrer (SCA, OAP) |
⚠️ Une baisse trop rapide de la PA chez l'hypertendu chronique (autorégulation déplacée) peut causer un AVC, un IM ou une IRA. Pas de nifédipine à action rapide sublinguale.
Suivi et congé
- Ions et créatinine 10–14 j après le début ou une hausse d'un IECA, d'un ARA ou d'un diurétique. Une hausse de créatinine ≤ 30 % est acceptable. Si elle dépasse 30 % ou si K > 5,5 : réduire ou cesser et rechercher une sténose de l'artère rénale.
- Visites q1 mois jusqu'à l'atteinte de la cible, puis q3–6 mois. Cible à atteindre en 3 à 6 mois.
- Enseigner l'automesure (appareil validé, Hypertension Canada) et donner les conseils sur les produits en vente libre (AINS, décongestionnants, réglisse).
- Évaluer et traiter le risque CV global (lipides, diabète, tabac).
Pièges et perles
- Avant de parler d'HTA résistante : vérifier l'observance, la technique (brassard trop petit), le sarrau blanc (MAPA), les AINS, le sel, l'alcool, l'apnée et l'hyperaldostéronisme.
- L'œdème des membres inférieurs sous amlodipine est dose-dépendant. L'ajout d'un IECA ou d'un ARA l'atténue.
- Les thiazidiques causent hypoNa, hypoK, hyperuricémie (goutte) et hyperglycémie. Chez la personne âgée, ils sont une cause fréquente d'hyponatrémie.
- Patient hospitalisé malade : suspendre IECA, ARA et diurétiques en cas d'hypovolémie, d'IRA ou de sepsis (« sick day rules »).
Références
- Hypertension Canada : information sur la pression artérielle et les cibles (Hypertension Canada, 2025)
- Lignes directrices d'Hypertension Canada (Hypertension Canada)
- Protocole médical national : ajustement des antihypertenseurs (INESSS, 2026)
- Hypertension Canada's 2018 guidelines (Nerenberg et al., Can J Cardiol 2018;34:506-25) : tableaux des notes, en partie désuets
- Société québécoise de gériatrie : lignes de traitement par population ; présentation « HTA résistante » (Savard S., 2023)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)