Hypoglycémie

• Triade de Whipple (patient non diabétique) : symptômes, glycémie basse (< 3,0 mmol/L environ) et correction des symptômes par le glucose.
• Chez la personne âgée, la présentation est souvent atypique : délirium, chute, déficit focal pseudo-AVC, convulsion. Les β-bloquants masquent les signes adrénergiques.

• Patient non diabétique : prélever pendant l'hypoglycémie, avant de la corriger. Doser glucose, insuline, peptide C, pro-insuline, β-hydroxybutyrate, et faire un dépistage des sulfonylurées. Doser aussi le cortisol.

Patient conscient

• 15 g de glucides rapides : 4 comprimés de glucose de 4 g, 175 mL de jus ou de boisson gazeuse ordinaire, ou 3 c. à thé de sucre dans l'eau. Donner 20 g si l'hypoglycémie est sévère.
• Glycémie de contrôle à 15 min. Répéter si < 4,0.
• Ensuite, le repas prévu, ou une collation de 15 g de glucides + protéine si le repas est dans plus de 1 h.
• Sous acarbose : donner du glucose (dextrose) ou du lait, pas du sucrose.

Patient inconscient ou incapable d'avaler

• Moniteur cardiaque, SpO2, accès IV ou IO, glycémie capillaire.
• D50 % 50 mL (25 g) IV (Diabète Canada : 10–25 g en 1–3 min), ou D10 % 250 mL (25 g). On préfère le D10 % quand la veine est fragile : moins d'extravasation et moins de rebond.
• Glucagon 1 mg IM ou SC si pas d'accès IV. Il est moins efficace si l'hypoglycémie est due à l'alcool, au jeûne prolongé ou à une hépatopathie avancée (réserves de glycogène épuisées). Le glucagon nasal 3 mg est une option pour l'entourage.
• Thiamine 100 mg IV avant ou avec le glucose si alcoolisme ou malnutrition. Ne jamais retarder le glucose pour la donner.
• Perfusion de D10 % (50–100 mL/h) si l'hypoglycémie récidive ou si l'agent en cause a une longue action.

Hypoglycémie due aux sulfonylurées

• Octréotide 50–100 µg SC (ou IV) q6–12 h : il inhibe la sécrétion d'insuline. On le donne après le bolus de glucose, sans retarder la correction.
• Les bolus répétés de dextrose stimulent l'insuline et entretiennent le cycle d'hypoglycémie.
• Observation ≥ 24 h (jusqu'à 72 h en IRC). Glycémie q1 h jusqu'à stabilité, puis q2–4 h.

• Ajuster l'insuline quand le patient est NPO, quand l'alimentation entérale s'arrête et quand la fonction rénale se détériore. Exemple : réduire la basale de 20–25 %.
• Éviter l'échelle d'insuline seule (« sliding scale »). Privilégier un schéma basal-bolus-correction.
• Personne âgée ou IRC : cesser le glyburide. Privilégier des agents à faible risque (iDPP-4, iSGLT2, AR GLP-1) et des cibles d'HbA1c moins strictes (7,1–8,5 % chez la personne fragile).
• Ordonnance collective ou protocole d'hypoglycémie disponible dans chaque unité.

• Après une hypoglycémie sévère, revoir tout le traitement : dose, agent, cibles d'HbA1c.
• Enseigner les symptômes et la règle des 15 g au patient et à ses proches. Leur montrer à utiliser le glucagon.
• Conduite automobile : après une hypoglycémie sévère, le patient ne doit pas conduire pendant une période déterminée. Mesurer la glycémie avant de conduire. Se référer aux normes de la SAAQ et de l'AMC.
• Hypoglycémies non ressenties ou récidivantes : alléger les cibles pendant quelques semaines, envisager une surveillance continue du glucose (CGM) et référer en endocrinologie.

• Une hypoglycémie peut donner un déficit focal : toujours vérifier la glycémie avant d'activer le code AVC.
• Ne pas intuber avant le glucose : l'hypoglycémie est une cause d'altération de conscience qui se renverse rapidement.
• Insuffisance rénale : la demi-vie de l'insuline et des sulfonylurées s'allonge. Une hypoglycémie inexpliquée chez un diabétique peut révéler une IRA.
• Une hypoglycémie inattendue chez un patient septique, cirrhotique ou dénutri est un marqueur de gravité.

• Hypoglycemia in Adults with Diabetes — chapitre 14 (Diabète Canada, 2018)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Hypoglycémie — approach to the critical patient ».