Hyponatrémie

• Légère 130–134, modérée 125–129, profonde < 125 mmol/L.
• Aiguë si elle date de < 48 h (post-op, polydipsie, MDMA, marathon). Chronique si > 48 h ou si l'apparition est inconnue : on la présume alors chronique.
• Symptômes : nausées, céphalée, somnolence, confusion, chutes, troubles de la marche. Les formes sévères donnent vomissements, convulsions, coma ou une détresse respiratoire.

💡 Dangers selon Dr H. : on s'inquiète sous Na < 125 mmol/L (et au-dessus de 150 pour l'hypernatrémie). L'hypertension intracrânienne ne tolère aucune hyponatrémie : en neurotrauma ou en HSA, on vise un Na normal-haut.

• Osm calculée (SI) = 2 × Na + glucose + urée (mmol/L). Le trou osmolaire est > 10 avec l'éthanol, le mannitol ou la glycine.
• Hyperglycémie : le Na baisse d'environ 1,6 à 2,4 mmol/L pour chaque 5,6 mmol/L de glucose au-delà de 5,6.

Lecture physiopathologique (perle de Dr H.)

• Na urinaire = activité du SRAA. Osm urinaire = activité de l'ADH. L'ADH n'est « appropriée » que si le SRAA est activé, c'est-à-dire si le volume circulant efficace est bas.

⚠️ Mis à jour (ESE/ESICM/ERA-EDTA, 2014) : le seuil d'Osm urinaire ≤ 100 mOsm/kg définit l'ADH supprimée. L'ancien seuil de « 285 » de l'algorithme NephSim est désuet. Un Na urinaire ≤ 30 mmol/L (et non 20) oriente vers un volume circulant efficace bas. Aucun seuil n'est parfaitement sensible : les diurétiques et l'insuffisance rénale faussent le Na urinaire.

Symptômes sévères ou modérément sévères (urgence)

• NaCl 3 % 150 mL IV en 20 min, puis Na de contrôle. On peut répéter jusqu'à 2 fois de plus. Variante nord-américaine : 100 mL en 10 min, jusqu'à 3 fois.
• Cible : +4 à 6 mmol/L dans les premières heures. Cela suffit à traiter l'œdème cérébral. Si les symptômes s'améliorent, on arrête le 3 % et on traite la cause.
• Na q2–4 h pendant le 3 %, et diurèse horaire.

Limites de correction (hyponatrémie chronique)

• Surcorrection (limite dépassée ou en voie de l'être) :
• Arrêter les liquides hypertoniques et isotoniques.
• Donner de l'eau libre : D5 % environ 10 mL/kg en 1 h, ou eau PO.
• Ajouter au besoin de la desmopressine 2 µg IV/SC q6–8 h.
• Discuter avec la néphrologie ou les soins intensifs.

⚠️ Risque de diurèse aqueuse brusque. Une diurèse > 100 mL/h (urines claires) annonce une hausse rapide du Na. Elle survient quand on corrige l'hypovolémie, quand on arrête un thiazide ou un ISRS, ou quand on traite une insuffisance surrénalienne, une nausée ou une douleur. Il faut alors un Na q2 h et envisager tôt la desmopressine.

⚠️ Mis à jour (cohortes 2023–2024) : de grandes cohortes montrent une démyélinisation osmotique rare (< 1/1000). Elles associent aussi une correction trop lente (< 6/24 h) à une mortalité accrue. On respecte les plafonds, mais on évite l'inertie : il faut corriger activement.

Selon le mécanisme (Dr H. : « problème → traitement »)

SIADH

• Causes :
• Médicaments : ISRS, IRSN, carbamazépine/oxcarbazépine, antipsychotiques, cyclophosphamide, opioïdes, MDMA.
• Pneumonie, cancer du poumon à petites cellules, atteinte du SNC.
• Douleur, nausées, période postopératoire.
• Diagnostic :
• Euvolémie.
• Osm sérique < 275, Osm urinaire > 100, Na urinaire > 30 avec un apport sodé normal.
• TSH et cortisol normaux, pas de diurétique récent.
• 1re intention : restriction hydrique < 800–1000 mL/j. Elle risque d'échouer si (Na urinaire + K urinaire) / Na sérique > 1, ou si l'Osm urinaire > 500.
• 2e intention :
• Urée PO 15–30 g/j (0,25–0,5 g/kg/j), dans du jus. Elle est efficace et sûre.
• Ou furosémide 20–40 mg PO die, avec des comprimés de NaCl (1 g PO tid environ).
• Tolvaptan 15 mg PO die (titrer à 30–60 mg) :
• À débuter à l'hôpital, sans restriction hydrique, avec Na q6–8 h.
• Contre-indiqué dans la cirrhose et l'hypovolémie. Hépatotoxicité.
• Coût élevé ; à éviter pour une hyponatrémie modérée (ESE).
• Empagliflozine 25 mg associée à la restriction : option émergente (essai SALT-TRIAL). Les données sont limitées et l'usage est hors indication.

Thiazides

• C'est une cause très fréquente chez la personne âgée, souvent dans les semaines qui suivent le début du traitement. On arrête le thiazide et on ne le réintroduit pas.

• Na q4–6 h les 24 à 48 premières heures si Na < 125 ou si le patient reçoit un traitement actif ; q2–4 h sous 3 %.
• Congé quand le Na est stable ou en hausse (en général ≥ 130 ou au niveau de base) et que la cause est corrigée.
• Prévoir un Na de contrôle en 1 semaine.
• Inscrire au dossier les médicaments à éviter (thiazide, ISRS à substituer ou surveiller).
• L'hyponatrémie chronique « légère » cause chutes, fractures et troubles d'attention : elle mérite d'être corrigée.

• Un Na bas avec hyperglycémie ou hypertriglycéridémie n'est pas une hyponatrémie hypotonique : on traite l'hyperglycémie.
• Le Na urinaire est ininterprétable sous diurétique. On utilise alors la FE urée (< 35 % : hypovolémie) ou la FE acide urique.
• La perte de sel cérébrale (HSA, neurochirurgie) ressemble au SIADH, mais avec une hypovolémie. On la traite par NaCl et non par restriction ; la fludrocortisone est une option.
• Le NS peut aggraver un SIADH : le sel est excrété et l'eau retenue, si l'Osm urinaire dépasse environ 530.
• Il faut toujours documenter le Na de départ et l'heure, et prescrire les Na de contrôle avec des cibles explicites.

• Emergency management of severe and moderately severely symptomatic hyponatraemia in adult patients (Society for Endocrinology, 2022)
• New European hyponatremia guidelines released — ESE/ESICM/ERA-EDTA (HCPLive, 2014)
• #NephMadness 2024 : Hyponatremia Correction Region (AJKD Blog, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : schémas « Visualizing hypotonic hyponatremia », algorithmes Posm et NephSim, diapositives « Dangers, symptômes, traitements ».