Dr H. HospitalisteEn bref : La cellulite typique est unilatérale, aiguë, chaude et douloureuse, et due surtout au streptocoque (± S. aureus). Une rougeur bilatérale est presque toujours une dermite de stase. Traitement : céfadroxil ou céphalexine PO × 5 j, ou céfazoline IV si l'infection est modérée, avec relais PO après 48 h sans fièvre. On couvre le SARM seulement s'il y a purulence et facteurs de risque. Une douleur disproportionnée, des bulles hémorragiques ou un choc évoquent une fasciite nécrosante : appel immédiat en chirurgie.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Fasciite nécrosante : douleur disproportionnée, induration ligneuse, bulles hémorragiques, crépitants, anesthésie cutanée, choc
- Atteinte orbitaire (douleur aux mouvements oculaires, diplopie, proptose), Fournier, centrofaciale
- Instabilité hémodynamique, membre ischémique
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Rougeur bilatérale : dermite de stase, pas cellulite ✅ À faire maintenant
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Signes vitaux ; tracer les contours avec date et heure
- Modérée à grave : FSC, créat, CK, lactate, hémocultures ; culture seulement d'un pus
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Échographie si abcès ou TVP soupçonnés ; chercher la porte d'entrée (tinea pedis, plaie) 💊 Premières ordonnances
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Légère : céfadroxil 500 mg–1 g PO bid ou céphalexine 500 mg–1 g PO qid × 5 j
- Modérée : céfazoline 2 g IV q8h, relais PO après 48 h afébrile
- SARM (purulence + facteurs de risque) : TMP-SMX DS 1–2 co bid ou doxycycline 100 mg bid
- Abcès : incision et drainage
- Fasciite : pip-tazo 4 g IV q6h + vancomycine + clindamycine 900 mg IV q8h
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Élévation ; acétaminophène plutôt qu'AINS 📞 Appeler / référer si
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Chirurgie immédiatement si fasciite soupçonnée (diagnostic chirurgical, pas de délai pour l'imagerie)
- Échec à 72 h : revoir le diagnostic ; hospitaliser si sévère ou immunosupprimé
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Cellulite infectieuse chez l'adulte
Définitions et diagnostic différentiel
| Entité | Caractéristiques |
|---|---|
| Érysipèle | Derme superficiel ; placard rouge vif, bords nets et surélevés ; streptocoque β-hémolytique ; jambe, visage |
| Cellulite | Derme profond et hypoderme ; bords flous ; streptocoque ± S. aureus |
| Abcès | Collection fluctuante ; S. aureus (y compris SARM) ; drainage |
| Fasciite nécrosante | Fascia ; douleur hors de proportion, induration ligneuse, bulles, nécrose, crépitants, anesthésie cutanée, choc |
- Imitateurs : dermite de stase (bilatérale, chronique, prurigineuse, soulagée par l'élévation), dermite de contact ou eczéma, lipodermatosclérose, TVP, goutte ou arthrite septique, bursite, piqûre d'insecte, zona, phlébite superficielle, érythème migrant, réaction médicamenteuse ou vaccinale.
- Bilan : non requis dans une cellulite légère. Si modérée à grave : FSC, créatinine, CK, lactate, hémocultures (positives dans moins de 5 % des cas, sauf sepsis, immunosuppression, morsure ou immersion). Culture seulement d'un pus. Échographie si abcès ou TVP suspectés.
- Porte d'entrée à chercher : intertrigo, tinea pedis, plaie, ulcère, lymphœdème, insuffisance veineuse, obésité.
⚠️ Signaux d'alarme : fasciite nécrosante, atteinte orbitaire (douleur aux mouvements oculaires, diplopie, proptose), atteinte cervico-faciale à risque, région périnéale (Fournier) ou centrofaciale, ostéoarthrite, membre ischémique, instabilité hémodynamique. Un score LRINEC bas n'exclut pas une fasciite : le diagnostic est chirurgical.
Traitement
Cellulite et érysipèle non purulents (INESSS 2026, CHLM 2023)
| Gravité | 1re intention | Durée |
|---|---|---|
| Légère (état général stable) | Céfadroxil 500 mg–1 g PO bid (CHLM : 1 g bid) ; ou céphalexine 500 mg–1 g PO qid ; ou cloxacilline 500 mg PO qid | 5 j (jusqu'à 10 j) |
| Modérée (étendue, progression rapide, signes systémiques) | Céfazoline 2 g IV q8h, relais PO | 5–10 j au total |
| Externe, IV une fois par jour | Céfazoline 2 g IV q24h + probénécide 2 g PO 30 min avant ; patient en bonne santé, fonction rénale normale, 24–72 h seulement | |
| Céfazoline impossible | Ceftriaxone 2 g IV die (dernier recours) | |
| Grave / sepsis | Hospitalisation ; céfazoline ± vancomycine IV (nomogramme) ; clindamycine 900 mg IV q8h si allergie |
- Relais PO : apyrexie depuis 48 h, zone stable ou en régression, diagnostic établi, voie orale tolérée.
- Durée : 5 jours suffisent si l'évolution est favorable. Prolonger jusqu'à 10 j en cas d'immunosuppression sévère, d'obésité importante ou d'amélioration lente.
SARM
- Suspecté si : purulence et facteurs de risque (colonisation ou infection antérieure, furonculose, hospitalisation récente, utilisation de drogues IV, milieux de promiscuité, voyage).
- PO : TMP-SMX DS 1–2 co PO bid, ou doxycycline 100 mg PO bid, ou clindamycine 300–600 mg PO tid. Doxycycline et TMP-SMX couvrent mal le streptocoque : dans une cellulite non purulente, on les associe à une céphalosporine (CHLM : TMP-SMX + céfadroxil).
- IV : vancomycine (nomogramme, dosage selon l'ASC) ; linézolide, daptomycine ou dalbavancine en médicament d'exception.
- Voir la fiche SARM – décolonisation pour les récidives.
Allergie aux pénicillines
- Préciser la réaction : la plupart des patients « allergiques » tolèrent le céfadroxil, la céphalexine ou la céfazoline (chaîne latérale différente, sauf réaction grave).
- Alternatives : céfuroxime 500 mg PO bid, doxycycline 100 mg PO bid, TMP-SMX DS bid, clindamycine 300 mg PO qid ou 450 mg PO tid ; fluoroquinolones en dernier recours.
Abcès
- Incision et drainage : c'est le traitement.
- Antibiotique seulement si > 5 cm, cellulite associée, signes systémiques, immunosuppression ou site difficile à drainer (visage, mains, organes génitaux).
Situations particulières
| Situation | Traitement |
|---|---|
| Morsure chat, humain ou chien (profonde, main, visage) | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO bid : 3–5 j en prophylaxie, 5–7 j en traitement ; IV 2 g q12h si modérée à grave (CHLM). Tétanos, rage, VHB et VIH selon le risque |
| Origine dentaire | Amoxicilline 500 mg PO tid × 3–7 j ; amoxicilline-clavulanate si étendue |
| Cellulite préseptale d'origine sinusale (simple) | Amoxicilline 1 g PO tid × 5–7 j ; suivi rapproché. Orbitaire : hospitalisation, TDM, IV |
| Plaie par clou (à travers une chaussure) | Couvrir Pseudomonas : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h, ou céfazoline + ciprofloxacine 750 mg PO bid |
| Exposition à l'eau | Eau douce : Aeromonas ; eau salée : Vibrio → ajouter une fluoroquinolone ou la doxycycline |
| Pied diabétique | Voir la fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté |
| Fasciite nécrosante | Débridement chirurgical urgent + pipéracilline-tazobactam 3–4 g IV q6h (3 g au guide de l'Hôpital Charles-Le Moyne 2023) + vancomycine + clindamycine 900 mg IV q8h (antitoxine) × 10–14 j ; IgIV si choc toxique streptococcique |
| Gangrène de Fournier | Chirurgie + pipéracilline-tazobactam + vancomycine |
Algorithme
Mesures adjuvantes et suivi
- Tracer les contours au crayon avec la date et l'heure.
- Élévation du membre ; compression une fois l'infection contrôlée (si pas d'ischémie artérielle).
- Analgésie : acétaminophène de préférence (les AINS peuvent masquer une fasciite).
- Traiter le tinea pedis, l'intertrigo, l'eczéma et l'œdème chronique.
- Réévaluer à 24–72 h. Une accentuation de la rougeur dans les 24–48 h est fréquente et ne signifie pas un échec si l'état général et la douleur s'améliorent. L'œdème et la pigmentation résiduels ne justifient pas de prolonger.
- Échec à 72 h : revoir le diagnostic (imitateur, abcès, TVP, ostéomyélite), penser au SARM ou à une fasciite.
Récidives
- Corriger l'œdème (bas de compression), soigner la peau et les espaces interdigitaux, perdre du poids.
- Après 2 épisodes ou plus par an malgré ces mesures : prophylaxie par pénicilline V 250 mg PO bid (essai PATCH ; à défaut, érythromycine) pendant 6 à 12 mois.
Pièges et perles
- « Cellulite bilatérale » = dermite de stase jusqu'à preuve du contraire. Les deux jambes ne s'infectent presque jamais en même temps.
- Une douleur intense avec peu de signes cutanés, une tachycardie ou une CK élevée doivent faire penser à la fasciite : on ne retarde pas l'avis chirurgical pour une imagerie.
- La vancomycine n'est pas un meilleur antistreptococcique que la céfazoline : on l'ajoute seulement pour un SARM ou une allergie grave.
- Indiquer au patient le délai attendu d'amélioration et la limite tracée : il reconsulte si la rougeur dépasse la limite après 48 h, en cas de fièvre ou d'atteinte de l'état général.
Références
- Guide d'usage optimal – Cellulite infectieuse chez l'adulte (INESSS, 2026)
- Article sur la cellulite de la Dre Watts (Le Médecin du Québec, FMOQ, août 2016)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : infections de la peau et des tissus mous, morsures.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)