Insuffisance cardiaque

• Peptides compatibles (hors aigu) : BNP > 35 pg/mL, NT-proBNP > 125 pg/mL. En aigu : NT-proBNP < 300 pg/mL exclut pratiquement l'IC.
• ⚠️ Mis à jour (SCC/CHFS, 2025) : les lignes directrices canadiennes regroupent la FEVG > 40 % sous le terme IC à FEVG non réduite (ICFEnr).

Causes

ICFEp : terrain typique

• Âge avancé, femme, HTA, FA, obésité, diabète, IRC, apnée du sommeil, MPOC, déconditionnement.
• Score H₂FPEF (0–9) : obésité IMC > 30 (2 pts), ≥ 2 antihypertenseurs (1), FA (3), PAPs > 35 mmHg (1), âge > 60 ans (1), E/e' > 9 (1). Un score ≥ 6 rend l'ICFEp très probable ; ≤ 1 la rend peu probable.
• Écho atypique (valvulopathie significative, paroi ≥ 15 mm, VG dilaté, fonction diastolique normale) : chercher une autre cause.

• Signes de congestion : TVJ > 8 cm, reflux hépatojugulaire, B3, crépitants, épanchement pleural, œdème à godet, ascite, hépatomégalie.
• Signes d'hypoperfusion : extrémités froides, hypotension, oligurie, confusion, lactate ↑. Profil « froid et humide » : penser choc cardiogénique, soins intensifs.
• Précipitants (HEART FAILED) : HTA, endocardite, anémie, valvulopathie, thyrotoxicose, non-adhésion (médicaments, sel, liquides), arythmie, infection, ischémie/IDM, poumon (MPOC, pneumonie, EP), endocrinien, diète. Ajouter les AINS, les glitazones, les BCC non dihydropyridines et l'IRA.

💡 Perle de Dr H. : les éléments les plus utiles pour confirmer une IC aiguë sont la céphalisation à la radiographie (RV+ ≈ 9), les lignes B (≈ 7), les Kerley B (≈ 6) et un VG altéré à l'écho ; pour l'exclure : NT-proBNP < 300 (RV- ≈ 0,1), absence de lignes B (≈ 0,14).

Admission ou congé de l'urgence

Oxygénation

• Cible SpO₂ 92–96 % ; pas d'O₂ si saturation normale.
• VNI (CPAP ou BiPAP) précoce si œdème pulmonaire avec détresse ; lunette nasale à haut débit en alternative.

Diurétiques

• Débuter tôt (dans l'heure) : la mortalité augmente avec le délai.
• Naïf : furosémide 20–40 mg IV (ou bumétanide 1 mg IV). Déjà sous diurétique : 1 à 2,5 × la dose PO quotidienne totale, en IV, divisée BID. Bolus et perfusion sont équivalents.
• Dose maximale habituelle : ≈ 80 mg IV par dose si fonction rénale normale ; 160–200 mg IV par dose si IRC.
• ⚠️ Mis à jour (ESC 2021, HFA 2019) : évaluer la réponse précoce avec un Na urinaire à 2 h (< 50–70 mmol/L = réponse insuffisante) ou une diurèse < 100–150 mL/h dans les 6 premières heures. Si insuffisant, doubler la dose. L'ancien critère « 1 mL/kg/h » reste un repère.
• Résistance : blocage séquentiel du néphron :
• Métolazone 2,5–5 mg PO die ou hydrochlorothiazide 25–100 mg PO die (essai CLOROTIC, 2023). Surveiller K, Na et créatinine quotidiennement.
• ⚠️ Mis à jour (ADVOR, NEJM 2022) : acétazolamide 500 mg IV die × 3 j ajouté au diurétique de l'anse accélère la décongestion (sans effet démontré sur la mortalité), surtout si bicarbonate élevé.
• Viser une perte d'environ 1 kg/j (0,5–1,5 kg/j) jusqu'à l'euvolémie.
• Une hausse modeste de la créatinine pendant une décongestion efficace est fréquente, réversible et associée à un meilleur pronostic : ne pas arrêter la diurèse si le patient est encore congestionné.
• Restriction : liquides 1,5–2 L/j et sodium < 2–3 g/j. ⚠️ Mis à jour (SODIUM-HF, 2022) : une restriction sodée stricte (< 1,5 g/j) n'a pas réduit les événements ; viser une alimentation modérément réduite en sel, sans excès de restriction.

Vasodilatateurs et inotropes

• Nitroglycérine si TAS > 110 mmHg et œdème pulmonaire : 0,4 mg S/L q5 min, puis perfusion IV 10–20 µg/min, titrer jusqu'à 200 µg/min ; éviter si sténose aortique serrée, inhibiteur de la PDE-5.
• Inotropes (dobutamine 2,5–10 µg/kg/min, milrinone 0,125–0,75 µg/kg/min) : seulement si hypoperfusion. Cible TAS 90–100, TAM > 60–65. Pas de place en ICFEp.
• Aucun BCC non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) en ICFEr. Amlodipine ou félodipine acceptables pour l'angine ou l'HTA.

Médicaments chroniques pendant la décompensation

• Poursuivre le bêtabloquant sauf choc, hypoperfusion ou bradycardie/BAV significatif ; diminuer de moitié au besoin.
• Suspendre temporairement IECA/ARA/ARNI ou ARM seulement si hypotension symptomatique, hyperkaliémie ou IRA sévère.
• Thromboprophylaxie (HFBPM).

Critères d'euvolémie (passage PO)

• TVJ normale, disparition de l'œdème et de l'orthopnée, SpO₂ normale à l'air ambiant.
• Hémoconcentration : hausse de 2 des 3 parmi albumine, protéines et hématocrite. Elle est associée à une baisse de la mortalité à 180 jours.
• Conversion IV → PO : dose orale souvent égale à la dose IV pour le furosémide (biodisponibilité variable) ; fractionner si > 80 mg/j. Garder 24–48 h sous PO à l'hôpital avec pesée et créatinine.

⚠️ Mis à jour (SCC/CHFS 2021, ESC 2021–2023) : 4 piliers d'emblée, pas d'ordre séquentiel lent. On peut tous les débuter à faible dose pendant l'hospitalisation, puis les titrer q1–2 semaines. L'ARNI remplace l'IECA en 1re intention, y compris chez le patient naïf hospitalisé (PIONEER-HF). Ajout des iSGLT2 (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced), avec ou sans diabète.

• ARNI : sevrage de 36 h de l'IECA avant la 1re dose (risque d'angiœdème) ; pas de délai depuis un ARA. Débuter si TAS > 100 mmHg sur 6 h, sans hausse de diurétique IV ni vasodilatateur IV ou inotrope dans les 6 dernières heures. Vérifier la couverture (assurance, RAMQ médicament d'exception) avant le congé.
• Bêtabloquant : débuter quand le patient est proche de l'euvolémie ; titrer selon FC > 60 et TA. Le bénéfice est dose-dépendant. Préférer le métoprolol succinate (MERIT-HF) ; le tartrate (cible 100 mg BID) est une alternative.
• ARM : si K < 5,0 mmol/L et DFGe > 30 mL/min. K et créatinine à 3 jours, 1 semaine, puis mensuellement × 3.
• iSGLT2 : DFGe ≥ 20–25 mL/min pour débuter ; baisse initiale attendue du DFGe ; suspendre si jeûne, chirurgie, maladie aiguë (risque d'acidocétose euglycémique). Diminuer le diurétique s'il y a lieu.

Traitements additionnels

💡 « A, B, pas C, mais D » : ACEi/ARA/Aldostérone, Bêtabloquants, pas de CCB non DHP, Diurétiques (et aujourd'hui, ajouter l'iSGLT2).

• Diurétique de l'anse selon la volémie.
• ⚠️ Mis à jour (ESC 2023, SCC/CHFS 2025) : iSGLT2 recommandé (dapagliflozine ou empagliflozine 10 mg die) pour réduire hospitalisations et décès CV (EMPEROR-Preserved, DELIVER).
• ARM à considérer : spironolactone (TOPCAT) ou finérénone (FINEARTS-HF, 2024), surtout si FEVG < 60 %. La finérénone est utilisée selon la disponibilité et la couverture.
• ARNI à considérer si FEVG dans la zone 41–57 % environ (PARAGON-HF), surtout chez la femme.
• Obésité (IMC ≥ 30) : agoniste GLP-1 (sémaglutide) ou tirzépatide améliorent symptômes et capacité fonctionnelle (STEP-HFpEF, SUMMIT).
• Contrôle de la TA, de la FA (fréquence ou rythme), dépistage de l'ischémie, traitement de l'apnée du sommeil, de la MPOC et de l'IRC.
• ICFElr : on peut aussi utiliser les piliers de l'ICFEr.

• Poids sec atteint au congé : 70 % moins de réadmissions s'il est atteint (± 1 kg).
• Au moins iSGLT2 + bêtabloquant + ARNI/IECA + ARM débutés si FEVG ≤ 40 %, sauf contre-indication.
• ⚠️ Mis à jour (STRONG-HF, Lancet 2022 ; ESC 2023) : une titration intensive jusqu'à la dose cible dans les 6 semaines après le congé, avec visites rapprochées (TA, FC, K, créatinine, NT-proBNP), réduit décès et réadmissions.
• Appel téléphonique à 72 h et visite dans les 7 à 14 jours ; inscription à une clinique d'IC (20–30 % moins de réhospitalisations).
• Bilan : ions et créatinine 1 semaine après tout changement de dose d'IECA/ARA/ARNI, ARM ou diurétique.
• Enseignement : pesée quotidienne (le matin, après la miction) ; appeler si gain ≥ 1 kg en 24 h ou ≥ 2 kg en 1 semaine (≈ 3 lb en 2 jours ou 5 lb en 1 semaine), ou si diarrhée/vomissements importants. Plan d'ajustement du diurétique par le patient si possible.
• Sel modéré (< 2–3 g/j), liquides 1,5–2 L/j si hyponatrémie ou congestion récidivante, arrêt du tabac et de l'alcool, éviter les AINS.
• Exercice : NYHA I–III, 3–5 fois/sem, 20–60 min à intensité modérée ; réadaptation cardiaque.
• Conduite (SAAQ) : véhicule privé permis en NYHA I–III, interdit en NYHA IV. Véhicule commercial : interdit si NYHA III–IV ou FEVG < 35 %. Restrictions additionnelles après IDM, syncope, arythmie ou DCI.
• Avion : sans restriction en NYHA I–II ; NYHA III avec oxygène disponible ; déconseillé en NYHA IV.
• Vaccins : influenza annuelle, pneumocoque, VRS (≥ 60 ans à risque), COVID-19.
• Haut risque de réhospitalisation (orienter vers la clinique d'IC) : IRC, bas débit, diabète, MPOC, NYHA III–IV persistante, hospitalisations multiples, dépression ou atteinte cognitive, isolement social.
• Soins palliatifs : à discuter en IC avancée (hospitalisations répétées, intolérance au traitement).

• Ne pas sous-doser le diurétique par crainte de la créatinine : la congestion résiduelle au congé est le principal facteur de réadmission.
• Hypokaliémie et hypomagnésémie sous diurétiques : risque arythmique ; viser K 4,0–5,0.
• Métolazone : effet puissant, hyponatrémie et hypokaliémie fréquentes ; doses ponctuelles plutôt qu'en continu.
• IC « à FEVG améliorée » : ne jamais arrêter les piliers (TRED-HF : rechute fréquente à l'arrêt).
• En FA rapide avec ICFEr : bêtabloquant ± digoxine ; amiodarone si instable ; éviter diltiazem.
• ICFEp chez l'homme âgé avec canal carpien bilatéral, sténose spinale, voltage bas : scintigraphie au pyrophosphate (amyloïdose ATTR, traitable par tafamidis).
• Analogie de « l'âne » (perle de Dr H.) : la précharge (eau et sel) et la postcharge (vasoconstriction) chargent l'âne ; diurétiques et vasodilatateurs l'allègent, les bêtabloquants freinent le remodelage, les inotropes le fouettent.

• 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (ESC, 2023)
• Résumé des nouvelles recommandations ESC 2023 (PACE-CME, 2023)
• CCS/CHFS HFnrEF Guideline (Société canadienne de cardiologie, 2025)
• Optimization of evidence-based HF medications after an acute HF admission — STRONG-HF (JAMA Cardiology, 2023)
• Guide de poche IC (Société canadienne de cardiologie, 2017)
• Traitement de l'insuffisance cardiaque, A. Roy (FMOQ, Caducée)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : IC à FEVG réduite et préservée, IC à l'hospitalisation, IC en clinique, diurétiques, diapositives « fenêtre anti-IC » et « Congé vs admission ».