Dr H. Hospitaliste

Fiches › Néphrologie et électrolytes

Insuffisance rénale chronique

Néphrologie et électrolytesFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : On parle d'IRC devant une anomalie rénale > 3 mois : DFGe < 60 et/ou albuminurie (RAC ≥ 3 mg/mmol). On la classe selon le couple G (DFGe) × A (RAC). Il y a 4 piliers de néphroprotection : IECA/ARA si albuminurie, iSGLT2, finérénone (diabète de type 2 avec albuminurie) et statine. Il faut aussi contrôler la TA. Chez le grand âge, on évite le surdiagnostic (cystatine C) et on ajuste les médicaments.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • IRA sur IRC : hypovolémie, IECA/ARA, AINS, diurétiques, contraste, obstruction.
  • Baisse rapide du DFGe (> 25 % avec changement de stade, > 5 mL/min/an).

  • Hyperkaliémie persistante ; acidose (HCO₃⁻ < 18) ; hématurie glomérulaire, cylindres. ✅ À faire maintenant

  • DFGe et RAC (classification G × A) ; cystatine C si DFGe limite ou faible masse musculaire.

  • Analyse d'urine avec sédiment, échographie rénale.
  • Électrolytes, bicarbonate, Ca, PO₄, PTH (dès G3), FSC, bilan ferrique, HbA1c, lipides.
  • Sérologies si hématurie + protéinurie ou chute rapide.

  • KFRE ; ajuster les doses selon la ClCr ; SADMANS en jours de maladie. 💊 Premières ordonnances

  • IECA ou ARA à dose maximale tolérée si A3, ou A2 avec diabète (créatinine ↑ ≤ 30 % acceptable ; K et créatinine à 2–4 sem).

  • Dapagliflozine 10 mg ou empagliflozine 10 mg die si DFGe ≥ 20, jusqu'à la dialyse.
  • Finérénone 10–20 mg die si DT2, RAC ≥ 3, K normal.
  • Statine si ≥ 50 ans ; TAS < 120 si tolérée.
  • Acidose : bicarbonate de sodium 650 mg–1 g PO bid–tid si HCO₃⁻ < 18.

  • Metformine : max 1000 mg/j si DFGe 30–44 ; cesser si < 30. 📞 Appeler / référer si

  • Néphrologie : DFGe < 30, RAC > 60 mg/mmol, KFRE 5 ans ≥ 3–5 %, baisse rapide, HTA résistante, hyperkaliémie persistante, cause héréditaire ou inconnue chez un jeune.

  • G4–G5 âgé et fragile : discussion d'objectifs de soins (traitement conservateur).

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Néphrologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Définition et classification (KDIGO 2024)

A1 : RAC < 3 mg/mmol A2 : 3–30 A3 : > 30
G1–G2 (≥ 60) Pas d'IRC sans autre marqueur Risque modéré Risque élevé
G3a (45–59) Risque modéré Élevé Très élevé
G3b (30–44) Élevé Très élevé Très élevé
G4 (15–29) Très élevé Très élevé Très élevé
G5 (< 15) Très élevé Très élevé Très élevé
  • Il faut toujours un RAC, pas seulement la créatinine.
  • Cystatine C (DFGe créatinine-cystatine) : pour confirmer un DFGe limite (45–59), ou en cas de faible masse musculaire (âgé fragile, amputé, cachexie), avant de poser l'étiquette « IRC » ou d'ajuster une dose critique.
  • KFRE (Kidney Failure Risk Equation : âge, sexe, DFGe, RAC) : il estime le risque de dialyse à 2 et 5 ans et guide la référence.

Évaluation initiale

  • Causes : diabète, HTA, glomérulonéphrite, polykystose, obstruction, néphrotoxiques (AINS, lithium, IPP, calcineurine).
  • Analyse d'urine avec sédiment (hématurie, cylindres), RAC, échographie rénale.
  • Électrolytes, bicarbonate, Ca, PO₄, PTH (dès G3), FSC, ferritine et saturation, HbA1c, lipides.
  • Bilan sérologique si hématurie avec protéinurie ou chute rapide : AAN, ANCA, C3/C4, électrophorèse et chaînes légères libres, VHB, VHC, VIH.

Néphroprotection

Pilier Indication Notes
IECA ou ARA à dose maximale tolérée A3 (avec ou sans diabète) ; A2 avec diabète Hausse de la créatinine ≤ 30 % acceptable ; K et créatinine à 2–4 sem. Pas de combinaison IECA + ARA
iSGLT2 (dapagliflozine 10 mg, empagliflozine 10 mg die) DFGe ≥ 20, avec ou sans diabète (surtout si RAC ≥ 20 mg/mmol, ou IC) Poursuivre jusqu'à la dialyse. Baisse initiale attendue du DFGe. Cesser lors de maladie aiguë et de chirurgie
Finérénone 10–20 mg die Diabète de type 2, DFGe ≥ 25, RAC ≥ 3, K normal, sous IECA/ARA Surveiller le K
Agoniste GLP-1 (sémaglutide) Diabète de type 2 qui n'atteint pas sa cible Bénéfice rénal et CV (FLOW, 2024)
Statine (± ézétimibe) ≥ 50 ans avec IRC ; 18–49 ans à risque Ne pas débuter en dialyse
TA Cible TAS < 120 si toléré (mesure standardisée) Viser plus haut chez le fragile ou en cas d'hypotension orthostatique

⚠️ Mis à jour (KDIGO 2024) : les iSGLT2 sont recommandés pour l'IRC de toute cause (pas seulement diabétique), dès un DFGe ≥ 20, et on les poursuit jusqu'à la dialyse ou la greffe. La cible tensionnelle est TAS < 120 mmHg quand elle est tolérée. Un diabétique avec IRC devrait recevoir IECA/ARA, iSGLT2 et statine, ± finérénone et GLP-1.

Complications — mnémonique NEPHRON

Complication Prise en charge
Nutrition Protéines 0,8 g/kg/j (G3–G5, pas moins chez l'âgé) ; diète DASH ; nutritionniste
Électrolytes : hyperkaliémie Diète, éviter les AINS et les suppléments ; diurétique ; patiromère ou ciclosilicate de zirconium sodique pour maintenir l'IECA/ARA ou l'iSGLT2
PH : acidose métabolique Bicarbonate de sodium si HCO₃⁻ < 18 mmol/L (p. ex. 650 mg–1 g PO bid–tid)
HTA, surcharge Restriction sodée < 2 g/j ; diurétique de l'anse si DFGe < 30
Rouges (anémie) Hb < 130 (homme) / 120 (femme) : bilan ferrique. Fer si ferritine ≤ 500 et saturation ≤ 30 %. ASE (néphrologie) si Hb < 100 ; cible 100–115 g/L
Ostéodystrophie PO₄, Ca, PTH, 25-OH-vitamine D. Chélateur si hyperphosphatémie persistante ; éviter l'hypercalcémie
Néphrotoxicité AINS, produits de contraste (risque surtout si DFGe < 30), aminosides, ajustement des doses
  • Goutte : allopurinol en débutant bas (50–100 mg die), puis titrer. Ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique.

Médicaments et IRC

Jours de maladie — SADMANS

  • En cas de vomissements, diarrhée ou fièvre avec apport réduit, on cesse temporairement ces médicaments, puis on les reprend 24–48 h après le retour à l'alimentation :
  • Sulfonylurées.
  • A : IECA.
  • Diurétiques.
  • Metformine.
  • A : ARA.
  • N : AINS.
  • S : iSGLT2.

Ajustements fréquents

Médicament Ajustement
Metformine DFGe 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser
Sulfonylurées Préférer le gliclazide ; éviter le glyburide (hypoglycémie)
AOD Selon la ClCr (Cockcroft-Gault) ; apixaban selon l'âge, le poids et la créatinine
HBPM ClCr < 30 : énoxaparine 1 mg/kg die, ou HNF
Gabapentine, prégabaline Réduire nettement (risque de sédation et de chutes)
Opioïdes Éviter morphine, codéine, mépéridine ; préférer hydromorphone à faible dose ou fentanyl
Nitrofurantoïne Éviter si ClCr < 30
Antibiotiques Ajuster selon le guide local (CHLM)
Baclofène, colchicine, lithium, digoxine Réduire ou éviter (toxicité)
Spironolactone, TMP-SMX Hyperkaliémie : surveiller le K

IRC du grand âge

  • Le DFGe baisse d'environ 1 mL/min/an après 40 ans. Un G3a A1 stable chez une personne de 85 ans a un pronostic rénal faible : on suit, sans médicaliser à outrance.
  • Le risque de décès cardiovasculaire dépasse souvent celui de la dialyse. Le KFRE aide à cadrer le discours.
  • Pour un patient âgé et fragile en G4–G5 : discuter tôt du traitement conservateur (sans dialyse) et des objectifs de soins. La dialyse n'améliore pas toujours la survie ni la qualité de vie chez les plus fragiles.
  • Déprescrire et utiliser la ClCr (Cockcroft-Gault) pour les doses.

À l'hôpital

  • IRA sur IRC : hypovolémie, IECA/ARA, AINS, diurétiques, contraste, obstruction (échographie vésicale).
  • Créatinine de base à documenter.
  • Contraste iodé : on ne le refuse pas s'il est nécessaire ; on hydrate si le DFGe est < 30 et on suspend metformine et AINS.
  • Protéger le bras non dominant (pas de PICC ni de ponctions) en G4–G5 : préserver les veines pour une fistule.
  • Au congé : liste SADMANS, réintroduction planifiée de l'IECA/ARA et de l'iSGLT2, créatinine et K à 1–2 sem.

Référence en néphrologie

  • DFGe < 30 (G4–G5).
  • RAC > 60 mg/mmol (ou > 30 persistant), ou protéinurie néphrotique.
  • KFRE à 5 ans ≥ 3–5 %.
  • Baisse rapide : > 25 % avec changement de stade, ou > 5 mL/min/an.
  • Hématurie glomérulaire, cylindres.
  • HTA résistante (≥ 4 agents), hyperkaliémie persistante.
  • Cause héréditaire ou inconnue chez un jeune.

Références