Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP

• Mécanisme du déséquilibre offre/demande (perle MCAS) : anémie aiguë, hypoxémie, hypotension, brady/tachyarythmie et HTA sévère précipitent l'ischémie myocardique de type 2 sur des coronaires malades. Chez le patient vasculaire, toujours chercher la MCAS associée.
• Douleur ischémique myocardique : siège rétrosternal habituel ; sites moins typiques : mâchoire, épigastre, dos, bras droit.

• Âge ≥ 65 ans.
• 50–64 ans avec facteurs de risque (diabète, tabac, dyslipidémie, HTA) ou histoire familiale de MAP.
• < 50 ans avec diabète + 1 autre facteur de risque.
• Athérosclérose connue dans un autre territoire (coronaire, carotide, rénal, mésentérique, AAA).

• Anamnèse : claudication, troubles de la marche, douleur de repos (nocturne, soulagée jambe pendante), plaies.
• Examen : pouls fémoraux, poplités, pédieux, tibiaux postérieurs ; souffle fémoral ; pâleur à l'élévation, rubor déclive ; inspection des pieds. TA aux 2 bras (asymétrie > 15 mmHg : sténose sous-clavière).
• Ulcères (perle de Dr H.) : « ARTériel = lATéRal » : l'ulcère artériel est latéral, sec, à l'emporte-pièce, distal (orteils, malléole externe) ; l'ulcère veineux est médial (au-dessus de la malléole interne), humide, sur peau de stase.

Interprétation de l'ITB

• Imagerie anatomique (duplex, angio-TDM, ARM ; angiographie invasive en CLTI) : seulement si une revascularisation est envisagée. Ne pas imager un patient asymptomatique.
• En CLTI avec ITB normal ou incompressible : IPO avec ondes, TcPO2 ou pression de perfusion cutanée.
• Faire un dépistage de l'AAA (échographie) chez le patient avec MAP symptomatique.

Diagnostic différentiel de la douleur de jambe à l'effort

• Plaie qui ne guérit pas avec perfusion normale : ulcère veineux, neuropathique (diabète, zones d'appui, hyperkératose), vasculite, emboles de cholestérol, calciphylaxie (IRC), pyoderma gangrenosum, infection, néoplasie.

⚠️ Mis à jour (ACC/AHA 2024) : l'association rivaroxaban 2,5 mg BID + AAS 81 mg est désormais recommandée pour réduire les événements CV et d'ischémie de membre (MACE et MALE), y compris après revascularisation, chez le patient sans risque hémorragique élevé. Les notes de 2016 ne prévoyaient que l'antiplaquettaire seul. L'anticoagulation pleine dose n'est pas indiquée pour la seule MAP.

💡 La DAPT (AAS + clopidogrel) n'a pas d'avantage démontré en MAP stable ; on la réserve à une courte période (1–6 mois) après revascularisation endovasculaire, selon le chirurgien ou le radiologiste.

• Claudication : seulement si invalidante malgré traitement médical et exercice. Jamais « pour prévenir l'évolution vers la CLTI ».
• Endovasculaire : efficace en aorto-iliaque ; raisonnable en fémoro-poplité ; utilité incertaine en infrapoplité isolé.
• Chirurgie : pontage poplité avec veine autologue préféré à la prothèse.
• CLTI : revascularisation dès que possible pour limiter la perte tissulaire ; évaluation par une équipe multidisciplinaire avant toute amputation.
• Chirurgie favorisée : lésion de l'artère fémorale commune, lésion longue sous le genou avec bonne veine, atteinte multiétagée.
• Endovasculaire d'abord : comorbidités lourdes (MCAS, IC, MPOC sévère, IRC), absence de veine utilisable.

• Héparine non fractionnée IV dès le diagnostic (bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h, selon le protocole local), sauf contre-indication.
• Appeler immédiatement la chirurgie vasculaire ; analgésie ; jambe en position déclive.
• Chercher la source : FA, IM récent avec thrombus VG, endocardite, dissection, thrombose de pontage ou de stent.
• Après revascularisation : surveiller le syndrome des loges (fasciotomie), l'hyperkaliémie, la rhabdomyolyse et l'IRA.

• Enseigner l'auto-examen des pieds et le chaussage, surtout en diabète.
• Examen des pieds par un clinicien 2 ×/an si MAP + diabète.
• Diagnostiquer et traiter rapidement toute infection du pied (voir le guide CHLM, section pied diabétique) ; diriger tôt vers l'équipe interdisciplinaire.

• Au congé : AAS ± rivaroxaban 2,5 mg BID, statine haute intensité, IECA/ARA, cessation tabagique, plan d'exercice.
• Bilan lipidique 4–12 sem après ajustement ; HbA1c ; fonction rénale.
• Suivi en chirurgie vasculaire après revascularisation (duplex de surveillance des pontages veineux).
• Consignes : consulter d'urgence pour douleur de repos, nouvelle plaie ou jambe froide et pâle.

• Un ITB « normal » chez le diabétique ou l'IRC peut cacher une MAP sévère (artères calcifiées) : faire l'IPO.
• Une plaie qui ne guérit pas n'est pas forcément artérielle : vérifier la perfusion avant d'étiqueter.
• Le cilostazol est contre-indiqué en insuffisance cardiaque (classe des inhibiteurs de la PDE3).
• La MAP est un équivalent de MCAS : ne pas oublier la prévention secondaire coronarienne et le dépistage de l'AAA.
• Indications d'une stratégie invasive en SCA sans sus-ST (perle MCAS de Dr H.) : troponine ↑, sous-décalage ST, IC, choc, TV, ICP récente, PAC antérieur, score TIMI élevé, FEVG basse, douleur récidivante, épreuve d'effort positive.

• 2024 ACC/AHA Guideline for the Management of Lower Extremity PAD — Top Things to Know (AHA, 2024)
• New ACC/AHA Guideline Focused on Management of Lower Extremity PAD (ACC, 2024)
• 2022 Peripheral Arterial Disease Guidelines (Société canadienne de cardiologie, 2022)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : captures de la ligne directrice AHA/ACC 2016 sur la MAP, cours MVAP et maladies vasculaires, perle « ARTériel = lATéRal ».