Dr H. HospitalisteEn bref : En neurologie, le diagnostic différentiel = localisation × évolution temporelle. Les urgences à ne pas manquer : AVC (thrombolyse ≤ 4,5 h, thrombectomie jusqu'à 24 h), état de mal épileptique, compression médullaire et queue de cheval, méningite/encéphalite, HSA, Guillain-Barré et crise myasthénique (surveiller la CVF), artérite temporale. Choisir le test selon la question : TDM pour le sang, IRM pour le reste, PL pour l'infection et l'HSA tardive, EMG pour le nerf et le muscle.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Déficit focal brutal (noter le « dernier vu normal ») ; céphalée en coup de tonnerre
- Crise ≥ 5 min ou sans retour à l'état de base
- Fièvre, raideur, confusion : méningite ou encéphalite
- Douleur dorsale + faiblesse, niveau sensitif, rétention, anesthésie en selle
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Faiblesse ascendante ou dyspnée : CVF < 20 mL/kg ; > 50 ans avec claudication de la mâchoire ✅ À faire maintenant
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ABC, glucose capillaire, examen central vs périphérique
- AVC : TDM + angio-TDM ; compression : IRM de toute la colonne en urgence
- Méningite : hémocultures ; TDM avant PL si déficit focal, GCS bas, convulsion récente
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Guillain-Barré ou myasthénie : CVF q4–6 h ; artérite : VS/CRP 💊 Premières ordonnances
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État de mal : thiamine 100 mg IV ; lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) ou midazolam 10 mg IM ; puis lévétiracétam 60 mg/kg (max 4500 mg)
- AVC ≤ 4,5 h : ténectéplase 0,25 mg/kg IV (max 25 mg)
- Méningite : dexaméthasone 10 mg IV q6h + antibiotiques sans attendre la PL
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Encéphalite : acyclovir 10 mg/kg IV q8h ; artérite : prednisone 40–60 mg/j 📞 Appeler / référer si
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Code AVC, neurologie ; neurochirurgie : HSA, compression
- Soins intensifs : état de mal réfractaire, CVF < 20 mL/kg, dysautonomie
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic différentiel : « où » × « quand »
- Localisation (« où ») :
- SNC : cerveau, tronc cérébral, cervelet, moelle.
- SNP : racine, ganglion spinal, plexus, nerf, jonction neuromusculaire, muscle.
- Évolution (« quand ») :
| Évolution | Causes typiques |
|---|---|
| Hyperaiguë (secondes–minutes) | Vasculaire (AVC, hémorragie, HSA), crise convulsive, migraine, trauma |
| Aiguë (heures–jours) | Infection (bactérienne, virale), inflammatoire (Guillain-Barré, poussée de SEP) |
| Subaiguë (semaines–mois) | Infection (TB, fongique), inflammatoire (PIDC, auto-immun à anticorps), néoplasie |
| Chronique (mois–années) | Dégénératif |
| Toute évolution | Toxique ou métabolique (glucose, Na, Ca, urée, médicaments, B12, thiamine) |
💡 Perle de Dr H. : signes centraux (hyperréflexie, Babinski, atteinte cognitive ou visuelle) vs périphériques (aréflexie, fasciculations, distribution radiculaire ou en gants et chaussettes). Une faiblesse proximale symétrique sans atteinte sensitive évoque le muscle ou la jonction neuromusculaire.
Urgences neurologiques
| Urgence | Indices | Conduite immédiate |
|---|---|---|
| AVC ischémique | Déficit focal brutal ; heure du « dernier vu normal » | Glucose, TDM + angio-TDM ; ténectéplase 0,25 mg/kg IV (max 25 mg) ou altéplase ≤ 4,5 h ; thrombectomie si occlusion proximale ≤ 6 h, jusqu'à 24 h selon l'imagerie |
| Hémorragie intracérébrale | Céphalée, vomissements, baisse de conscience | Renverser l'anticoagulation (PCC, idarucizumab, andexanet selon le protocole) ; TAS cible ≈ 140 |
| HSA | Céphalée « coup de tonnerre », maximale en < 1 h | TDM < 6 h (très sensible) ; sinon angio-TDM ou PL (xanthochromie) ; neurochirurgie, nimodipine |
| État de mal épileptique | Crise ≥ 5 min ou crises sans retour à l'état de base | Voir l'algorithme ci-dessous |
| Méningite bactérienne | Fièvre, céphalée, raideur, altération de conscience | Hémocultures, dexaméthasone 10 mg IV q6h × 4 j + antibiotiques sans attendre la PL (voir le guide CHLM) ; TDM avant PL si déficit focal, GCS bas, immunosuppression, convulsion récente, œdème papillaire |
| Encéphalite herpétique | Fièvre, confusion, convulsions, comportement | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (ajusté au DFGe) dès la suspicion |
| Compression médullaire, queue de cheval | Douleur dorsale, faiblesse, niveau sensitif, rétention, anesthésie en selle | IRM de toute la colonne en urgence ; cancer : dexaméthasone 10 mg IV puis 4 mg q6h ; neurochirurgie, radio-oncologie |
| Guillain-Barré | Faiblesse ascendante, aréflexie, post-infectieux | CVF q4–6 h ; soins intensifs si CVF < 20 mL/kg, PImax > −30 cmH2O, dysautonomie ; IgIV ou plasmaphérèse |
| Crise myasthénique | Ptose, diplopie, dysphagie, dyspnée | CVF, avis neuro, IgIV ou plasmaphérèse ; éviter aminosides, fluoroquinolones, macrolides, magnésium IV |
| Artérite temporale | > 50 ans, céphalée, claudication de la mâchoire, troubles visuels, VS/CRP ↑ | Prednisone 40–60 mg/j sans attendre la biopsie ; méthylprednisolone IV si atteinte visuelle |
| Thrombose veineuse cérébrale | Céphalée progressive, convulsions, post-partum, contraception | Veinographie TDM ou IRM ; anticoagulation (même si hémorragie) |
⚠️ Mis à jour (Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC, 2022–2023) : la ténectéplase 0,25 mg/kg en bolus unique est une option de 1re intention équivalente à l'altéplase ; la thrombectomie est recommandée jusqu'à 24 h chez des patients sélectionnés par l'imagerie.
État de mal épileptique
- Valproate : éviter chez la femme enceinte ou en âge de procréer et en hépatopathie. Fosphénytoïne : monitorage cardiaque (hypotension, arythmies).
- Retour à l'état de base lent : penser à un état de mal non convulsif et demander un EEG.
Tests diagnostiques : quand et pourquoi
| Test | Indications | Pièges |
|---|---|---|
| TDM cérébrale | Trauma, AVC aigu (exclure le sang), HSA < 6 h, avant PL si risque d'engagement | Peu sensible pour la fosse postérieure et l'AVC précoce |
| IRM | AVC du tronc ou du cervelet, SEP, tumeur, encéphalite, moelle, convulsion inexpliquée | Accès limité ; contre-indications (stimulateur ancien) |
| Angio-TDM tête-cou | AVC (occlusion, sténose carotidienne), anévrisme | Néphrotoxicité rarement limitante en aigu |
| Ponction lombaire | Méningite, encéphalite, HSA tardive, Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique), HTIC idiopathique (pression d'ouverture) | Coagulopathie, anticoagulants ; demander cellules, protéines, glucose (avec glycémie), Gram, culture, PCR HSV/entérovirus |
| EEG | Crise inexpliquée, état de mal non convulsif, encéphalopathie | EEG interictal normal n'exclut pas l'épilepsie |
| EMG et études de conduction | Neuropathie, radiculopathie, myopathie, jonction (stimulation répétitive) | Normal les 7–10 premiers jours d'un Guillain-Barré |
| Laboratoires | CK (myopathie), B12, TSH, glucose, Ca, HbA1c, électrophorèse des protéines (neuropathie), anti-RACh (myasthénie) | Penser toxique et métabolique avant l'imagerie dans la confusion |
💡 Perles du congrès FMOQ « La neurologie » (novembre 2020) : la question clinique (localisation et rythme d'évolution) détermine le test ; un test « normal » au mauvais moment (EMG précoce, TDM tardive pour l'HSA, EEG interictal) ne rassure pas.
Pièges et perles
- Vertige aigu persistant avec facteurs vasculaires : HINTS par un examinateur entraîné ou IRM ; une TDM normale n'exclut pas un AVC cérébelleux.
- Céphalée nouvelle après 50 ans : VS/CRP (artérite) ; céphalée en coup de tonnerre : HSA, dissection, syndrome de vasoconstriction réversible.
- Faiblesse généralisée chez l'âgé : chercher d'abord les causes métaboliques (K, Ca, glucose, hypothyroïdie) et médicamenteuses (statine, corticostéroïdes).
- Crise convulsive inaugurale : glucose, Na, Ca, Mg, alcool et sevrage, imagerie, et conseiller l'arrêt de conduite (règles SAAQ).
Références
- Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (Cœur + AVC, 2022–2023)
- Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus (American Epilepsy Society, 2016)
- Urgences neurologiques (Savard M., congrès FMOQ « La neurologie », 2020)
- Tests diagnostiques en neurologie (Rivest D., congrès FMOQ « La neurologie », 2020)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Ddx neuro », « Congrès neurologie », « Tests diagnostic en neurologie », « Urgences neurologiques ».