Dr H. HospitalisteEn bref : Le diagnostic repose sur 2 critères sur 4 : douleur typique, frottement, sus-ST diffus ou sous-PR, épanchement. Le traitement de base est AINS ou AAS à forte dose + colchicine 3 mois, avec restriction de l'effort. On hospitalise s'il y a un critère de haut risque. Les corticoïdes sont un 2e choix : ils augmentent les récidives.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Tamponnade : péricardiocentèse urgente.
- Haut risque majeur : fièvre > 38, évolution subaiguë, gros épanchement, échec des AINS à 1 semaine.
- Haut risque mineur : troponine ↑ (myopéricardite), immunosuppression, anticoagulation (hémopéricarde), trauma.
- Sus-ST localisé avec image en miroir : SCA jusqu'à preuve du contraire.
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Origine d'un pays endémique, épanchement important ou subaigu : tuberculose. ✅ À faire maintenant
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Diagnostic si ≥ 2 sur 4 : douleur pleurétique soulagée penché en avant, frottement, sus-ST diffus ou sous-PR, épanchement.
- ECG en série, troponine, CRP, FSC, créatinine, ALT, RX pulmonaire, échographie cardiaque.
- Selon le contexte : TSH, ANA, VIH, IGRA, hémocultures.
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Exclure SCA, EP, dissection, pneumonie. 💊 Premières ordonnances
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Ibuprofène 600 mg PO q8h, ou AAS 750–1000 mg PO q8h (post-infarctus), 1–2 sem puis sevrage selon la CRP.
- Colchicine systématique : 0,6 mg PO die si < 70 kg, bid si ≥ 70 kg, 3 mois ; ajuster au rein, attention aux interactions CYP3A4.
- Pantoprazole 40 mg PO die pendant les AINS.
- 2e intention : prednisone 0,2–0,5 mg/kg/j avec colchicine, sevrage lent.
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Restriction de l'effort jusqu'à résolution et CRP normale ; tamponnade : remplir, éviter diurétiques et vasodilatateurs. 📞 Appeler / référer si
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Hospitaliser : tout critère de haut risque.
- Cardiologie : tamponnade, myopéricardite (± coronarographie, IRM), récidive réfractaire (anti-IL-1).
- Infectiologie : purulente ou tuberculeuse.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Cardiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
Critères (≥ 2 sur 4)
- Douleur thoracique pleurétique, aiguë, soulagée en se penchant vers l'avant.
- Frottement péricardique.
- ECG : sus-décalage ST diffus concave et/ou sous-décalage PR (absent dans 40 % des cas).
- Épanchement péricardique nouveau ou qui augmente.
- Éléments de soutien : CRP élevée, prise de contraste péricardique à l'IRM ou au CT.
Bilan initial
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| ECG en série | Évolution, distinguer d'un SCA (pas d'image en miroir, sauf aVR et V1) |
| Troponine | Si élevée : myopéricardite. Hospitaliser, coronarographie si doute de SCA |
| CRP | Appuie le diagnostic ; guide la durée du sevrage |
| FSC, créatinine, ALT | Choix et sécurité des AINS et de la colchicine |
| RX pulmonaire | Pneumonie, néoplasie, cardiomégalie |
| Échographie cardiaque | Épanchement, tamponnade, fonction VG |
| Ciblé selon contexte | TSH, ANA, VIH, IGRA ou recherche de TB, hémocultures |
Étiologies
- Idiopathique ou virale : plus de 80 % des cas en pays développés.
- Autres : post-infarctus (Dressler), post-chirurgie cardiaque (post-péricardiotomie), post-ablation, auto-immune, urémique, néoplasique, tuberculeuse (surtout chez les personnes issues de pays endémiques), bactérienne purulente, médicamenteuse, après vaccin à ARNm, inhibiteurs de point de contrôle.
Prise en charge
Traitement de 1re intention
| Médicament | Dose d'attaque | Durée et sevrage |
|---|---|---|
| Ibuprofène | 600 mg PO q8h | 1–2 sem, puis diminuer de 200–400 mg/j chaque semaine |
| AAS (1er choix post-infarctus ou si antiplaquettaire requis) | 750–1000 mg PO q8h | 1–2 sem, puis diminuer de 250–500 mg toutes les 1–2 sem |
| Indométacine | 25–50 mg PO q8h | Sevrage semblable |
| Colchicine (toujours associée) | 0,6 mg PO die si < 70 kg ; 0,6 mg PO bid si ≥ 70 kg (comprimés canadiens de 0,6 mg) | 3 mois (1re épisode) ; ≥ 6 mois (récidive). Pas de dose de charge |
| IPP (protection gastrique) | Pantoprazole 40 mg PO die | Pendant les AINS |
- Sevrer l'AINS seulement quand la douleur a disparu et que la CRP est normalisée.
- Restriction de l'effort jusqu'à la résolution des symptômes et la normalisation de la CRP. Chez l'athlète, au moins 3 mois ; davantage s'il y a atteinte myocardique.
- Colchicine : diarrhée (fréquente), interactions avec les inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-gp (clarithromycine, azoles, diltiazem, vérapamil, cyclosporine). Réduire la dose si Clcr 30–50 ; éviter si Clcr < 30 ou insuffisance hépatique grave.
⚠️ Mis à jour (ESC 2025, syndrome inflammatoire myopéricardique) : l'AINS + colchicine reste la base ; la colchicine est un élément systématique, non optionnel. Les anti-IL-1 (anakinra, rilonacept) sont recommandés pour la péricardite récidivante corticodépendante et réfractaire à la colchicine. La restriction d'effort est maintenant individualisée (biomarqueurs, fonction VG, IRM) plutôt que fixe.
Corticoïdes (2e intention)
- Indications : contre-indication aux AINS (insuffisance rénale, saignement, grossesse avancée), maladie auto-immune, péricardite urémique ou liée aux inhibiteurs de point de contrôle, échec de AINS + colchicine.
- Prednisone 0,2–0,5 mg/kg/j (faible dose), toujours avec la colchicine.
- Sevrage lent : maintenir la dose initiale jusqu'à la résolution et la normalisation de la CRP, puis diminuer. Sous 15 mg/j, diminuer de 1,25–2,5 mg à la fois toutes les 2–4 semaines.
💡 Exemple de schéma vu par Dr H. (cardiologie, 2019) : colchicine 0,6 mg PO die ; prednisone 30 mg PO die × 2 sem, puis 25, 20, 15, 10, 5 mg × 1 sem chacune, puis arrêt ; métoprolol 25 mg PO bid. Ce sevrage de 5 mg/sem est plus rapide que celui que proposent l'ESC et l'ACC : sous 15 mg, ralentir pour limiter les récidives.
⚠️ Les doses élevées de corticoïdes (≥ 1 mg/kg) et les sevrages rapides augmentent le risque de récidive et de corticodépendance.
Situations particulières
- Post-infarctus : AAS à forte dose. Éviter les autres AINS et les corticoïdes (cicatrisation).
- Myopéricardite (troponine ↑) : AINS à dose plus faible, repos plus long (≥ 6 mois chez l'athlète selon l'évolution), IRM cardiaque.
- Purulente : drainage + antibiotiques IV. Tuberculeuse : antituberculeux, consulter en infectiologie.
- Tamponnade : péricardiocentèse urgente. Éviter les diurétiques et les vasodilatateurs ; remplir.
Algorithme
Suivi et congé
- Réévaluer à 1 semaine : réponse clinique et CRP. Puis CRP toutes les 1–2 semaines pendant le sevrage.
- Échographie de contrôle si épanchement modéré à important.
- Récidive dans environ 30 % des cas (15–30 %) ; moins avec la colchicine.
- Péricardite récidivante : récidive après un intervalle libre de 4–6 semaines. Reprendre AINS + colchicine (≥ 6 mois). Si échec : corticoïdes à faible dose, puis anti-IL-1 (référer en cardiologie).
- Constriction : rare après une forme idiopathique (< 1 %), plus fréquente après TB ou purulente. Y penser devant une insuffisance cardiaque droite après une péricardite.
Pièges et perles
- Le sus-ST est diffus, concave, sans image en miroir ; le sous-PR est très évocateur. Un sus-ST localisé avec image en miroir est un SCA jusqu'à preuve du contraire.
- Anticoagulation en cours : risque d'hémopéricarde. Hospitaliser et réévaluer l'indication.
- Ne pas oublier la tuberculose chez une personne issue d'un pays endémique, avec un épanchement important ou une évolution subaiguë.
- Échec à 1 semaine : penser à une autre cause (auto-immune, néoplasique, TB) avant d'escalader.
Références
- ESC 2025 Guidelines on Myocarditis and Pericarditis — résumé (esanum, 2025)
- Management of Acute and Recurrent Pericarditis — Ten Points to Remember (ACC / JACC, 2020)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : ordonnance de cardiologie (colchicine, sevrage de prednisone, métoprolol), 2019.