Polyarthrite rhumatoïde et arthrites

• Synovite = gonflement des tissus mous, épanchement, chaleur, douleur à la mobilisation active et passive. Une douleur à la mobilisation active seulement oriente vers le périarticulaire (bursite, tendinite).

• Profil : symétrique ou non ; petites ou grosses articulations ; mono (1), oligo (2–4) ou poly (≥ 5) ; axial ou périphérique.

• Séropositive (PAR, lupus, sclérodermie, myosites ; F > H) : symétrique, petites articulations, sans atteinte axiale. Séronégative (spondylarthrites ; H > F) : asymétrique, grosses articulations des MI, sacro-iliite, enthésite, dactylite, uvéite.

Diagnostic différentiel

⚠️ Le seuil de 50 000 GB n'a qu'une sensibilité d'environ 61 % : une arthrite septique peut avoir moins de 50 000 GB (gonocoque, immunosupprimé, antibiotique déjà donné). La présence de cristaux n'exclut pas une infection concomitante. La clinique prime.

• Atteinte symétrique des IPP, MCP, poignets, MTP, genoux, chevilles, coudes, épaules, rachis cervical (C1–C2). Épargne les IPD et la 1re CMC.
• Critères de classification ACR/EULAR 2010 : score ≥ 6/10 chez un patient avec ≥ 1 synovite clinique non expliquée autrement. On additionne nombre et taille des articulations (0–5), sérologie FR/anti-CCP (0–3), VS/CRP (0–1) et durée ≥ 6 semaines (0–1).
• Anti-CCP (ACPA) : plus spécifique que le FR, utile au début et pronostique. Le FR est moins spécifique (Sjögren, hépatite C, endocardite, TB, âge). Une positivité élevée (> 3 × LSN) vaut 3 points dans les critères.
• Atteintes extra-articulaires : nodules, sclérite, sicca, fibrose pulmonaire et pneumopathie interstitielle, péricardite, vasculite, mononévrite, syndrome de Felty. Risque cardiovasculaire augmenté.

Bilan à envoyer avec la demande de consultation (perle de Dr H.)

• Base et inflammation : FSC, ALT, créatinine, électrolytes, VS, CRP.
• Diagnostic différentiel : TSH, FR, anti-CCP, FAN, électrophorèse des protéines.
• Imagerie : radiographies des mains, poignets et pieds, et radiographie pulmonaire.
• Avant un traitement de fond : sérologies hépatites B et C, ± VIH.

Traitement en attendant le rhumatologue

• Méthotrexate : Dr H. note 10 mg/semaine ; les recommandations multinationales 3E (avec participation canadienne) visent 10–15 mg/semaine au départ, puis + 5 mg q2–4 semaines jusqu'à 20–30 mg/semaine ; passer à la voie SC si réponse insuffisante ou intolérance. Bilan de départ : ALT/AST, albumine, FSC, créatinine, radiographie pulmonaire, sérologies, test de grossesse. Contre-indiqué en grossesse, alcoolisme ou hépatopathie chronique et en insuffisance rénale sévère ; la monographie canadienne propose une autre option si ClCr < 50 mL/min (discuter avec le rhumatologue). Suivi ALT, créatinine et FSC q1–1,5 mois jusqu'à dose stable, puis q1–3 mois ; cesser si ALT/AST > 3 × LSN confirmée. Éviter le TMP-SMX.
• Hydroxychloroquine : Dr H. note 200 mg 2 co die.
• Poussée (schéma de Dr H., à valider avec le rhumatologue) : prednisone 10 mg die × 2 sem, puis 7,5 mg × 4 j, puis 5 mg × 4 j, puis arrêt. Pour une seule grosse articulation, ponctionner avant d'attribuer la poussée à la PAR.

⚠️ Mis à jour (AAO, 2016) : hydroxychloroquine < 5 mg/kg/j de poids réel (400 mg/j seulement si ≥ 80 kg ; souvent 200–300 mg/j chez un petit poids). Prévoir un examen ophtalmologique de base dans la 1re année, puis annuel après 5 ans d'usage (plus tôt si insuffisance rénale ou tamoxifène).

Nausées sous méthotrexate (perle de Dr H.)

• Elles peuvent survenir à tout moment par accumulation. Il faut agir vite pour éviter des nausées d'anticipation.
• Sauter une dose, puis une ou plusieurs des mesures suivantes :
• Remplacer l'acide folique par la leucovorine (acide folinique), posologie selon le rhumatologue ou le pharmacien.
• Scinder la dose hebdomadaire (recommandation canadienne 2010, avis d'experts).
• Passer à la voie sous-cutanée (recommandation canadienne 2010 pour les effets digestifs).
• Gingembre en capsules au besoin ; baisser la dose si la maladie est bien contrôlée.

• Mnémo PAR « MAARRRS » : raideur Matinale > 1 h, Arthrite ≥ 3 articulations, Arthrite des mains, nodules Rhumatoïdes, FR +, changements Radiologiques, atteinte Symétrique.
• Le FAN n'est utile que si la probabilité prétest de connectivite est élevée ; il est souvent faiblement positif chez des sujets sains.
• La corticothérapie prolongée exige une prévention de l'ostéoporose ; voir la fiche Corticostéroïdes systémiques.
• Voir aussi les fiches Ostéomyélite et pied diabétique infecté et Trauma des extrémités et urgences orthopédiques.

• Katchamart W, Bourré-Tessier J, Donka T, et al. Canadian Recommendations for Use of Methotrexate in Patients with Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2010;37(7):1422-1430. doi:10.3899/jrheum.090978 — éditorial : Verstappen SMM, Hyrich KL, J Rheumatol 2010;37(7):1374-1376.
• Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis (3E Initiative). Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1086-1093.
• Pfizer Canada / Apotex. Monographie de produit — Apo-Methotrexate (méthotrexate, comprimés 2,5 mg). 14 décembre 2017 (contre-indications, ajustement rénal, suivi).
• Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394.
• Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-1588.
• McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007;25(7):749-752. doi:10.1016/j.ajem.2006.12.001.
• WikEM. Synovial fluid analysis (seuils de GB et rapports de vraisemblance, d'après Margaretten et al., JAMA 2007).
• Notes personnelles de Dr H. : présentation « Polyarthrite rhumatoïde » (Trudeau J.), tableaux d'approche de la douleur articulaire et du liquide synovial.