Saignement intracrânien et HTIC · Dr H. Hospitaliste

En bref : Tout saignement intracrânien exige une TDM cérébrale immédiate, l'arrêt et la neutralisation des anticoagulants et un avis en neurochirurgie. Dans l'HIC spontanée, on vise une TAS de 140 mmHg (sans descendre sous 130). Dans l'HSA anévrismale, on donne la nimodipine et on sécurise l'anévrisme dans les 24 h. Une détérioration de l'état de conscience, une céphalée progressive avec vomissements ou une triade de Cushing évoquent une HTIC : tête à 30°, osmothérapie et neurochirurgie.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Baisse de l'état de conscience, mydriase unilatérale (engagement), triade de Cushing (signe tardif).
Céphalée en coup de tonnerre ou « la pire de ma vie » ; céphalée progressive, matinale, avec vomissements en jet.
Aîné anticoagulé qui chute puis devient confus : sous-dural chronique, même des semaines après.
Hématome cérébelleux > 15 mL, compression du tronc, hydrocéphalie. ✅ À faire maintenant
ABC, GCS, glycémie ; TDM cérébrale sans contraste STAT.
Neuro-signes et GCS q1 h ; tête à 30°, cou neutre ; normoglycémie (4–10 mmol/L), normothermie.
Euvolémie au NS 0,9 % ; aucun soluté hypotonique.
Pas de PL avant la TDM si masse, HTIC ou déficit focal ; HSA : TDM < 6 h négative sans déficit l'exclut, sinon PL ou angio-TDM. 💊 Premières ordonnances
Cesser anticoagulants et antiplaquettaires. Warfarine : CCP 4 facteurs + vitamine K 10 mg IV ; anti-Xa : CCP 50 UI/kg ; dabigatran : idarucizumab 5 g IV.
HIC spontanée : TAS cible 140 (éviter < 130) ; labétalol ou hydralazine en bolus, nicardipine en perfusion.
HSA : nimodipine 60 mg PO/TNG q4h × 21 j.
HTIC : mannitol 0,5–1 g/kg IV en 15–20 min ou NaCl 3 % 250 mL IV.
Pas d'anticonvulsivant prophylactique ; pas de dexaméthasone dans le sous-dural chronique. 📞 Appeler / référer si
Neurochirurgie pour tout saignement ; dérivation si hydrocéphalie.
Soins intensifs : HIC importante, HSA, HTIC.
HSA : centre neurovasculaire (sécuriser l'anévrisme en < 24 h).

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Neurochirurgie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Types de saignement

Type	Mécanisme et terrain	Clinique	TDM	Traitement
Épidural	Fracture et artère méningée moyenne ; jeune, trauma	Intervalle lucide puis coma	Lentille biconvexe hyperdense, limitée par les sutures	Craniotomie urgente
Sous-dural aigu	Veines ponts ; trauma, > 50 ans	Pas d'intervalle lucide, hémiparésie, anomalie pupillaire	Croissant hyperdense qui traverse les sutures	Craniotomie si > 1 cm ou déviation > 5 mm
Sous-dural chronique	Veines ponts ; âgé, alcool, anticoagulé, chutes	Céphalée légère, confusion, chutes, déficit fluctuant	Croissant hypodense (ou mixte)	Trous de trépan si symptomatique ; observation si petit
HSA	Anévrisme (85 %), trauma, MAV	Céphalée en coup de tonnerre, raideur de nuque, vomissements	Sang dans les citernes et les sillons	Sécuriser l'anévrisme, nimodipine
HIC intraparenchymateuse	HTA (noyaux gris, pont, cervelet), angiopathie amyloïde (lobaire, âgé), anticoagulants, tumeur, cocaïne	Déficit focal de type AVC, céphalée, vomissements, baisse de conscience	Collection hyperdense intraparenchymateuse	Médical ± chirurgie (cervelet)

Pronostic : HSA environ 50 % de mortalité ; HIC environ 40 % à 1 mois. Facteurs défavorables de l'épidural : âge, GCS bas, pupilles aréactives, délai chirurgical, HTIC postopératoire.

Hypertension intracrânienne (HTIC)

Causes : saignement, TCC, AVC ischémique étendu (œdème malin, infarctus cérébelleux), tumeur ou abcès, méningite ou encéphalite, hydrocéphalie, encéphalopathie hypertensive, thrombose veineuse cérébrale, insuffisance hépatique aiguë, HTIC idiopathique.
Courbe pression-volume : le crâne compense jusqu'à un point de rupture. Ensuite, de petits volumes font monter la PIC de façon exponentielle.
Clinique :
Céphalée constante, progressive, pire le matin ou en décubitus.
Puis vision floue, œdème papillaire, vomissements en jet, paralysie du VI.
HTIC sévère : baisse de l'état de conscience, mydriase unilatérale (engagement), triade de Cushing (HTA, bradycardie, respiration irrégulière).
Hydrocéphalie obstructive (masse, sang intraventriculaire, cervelet) ou communicante (après HSA ou méningite) : la TDM montre des ventricules dilatés et des sillons effacés. Elle exige une dérivation ventriculaire externe.

Prise en charge

Mesures générales (tous)

Neuro-signes et GCS q1 h au début ; soins intensifs si HIC importante, HSA ou HTIC.
Tête à 30°, cou neutre (pas de collet serré), traiter la fièvre, la douleur et l'agitation.
Normoglycémie (éviter < 4 et > 10 mmol/L), normothermie.
Euvolémie avec NS 0,9 %. Éviter les solutés hypotoniques (D5 %, ½ NS) : aucune hyponatrémie n'est tolérée (voir la fiche Hyponatrémie).
Pas de corticostéroïdes, sauf pour l'œdème vasogénique d'une tumeur.
Thromboprophylaxie : compression pneumatique dès l'admission ; HNF ou HBPM après 24–48 h si l'hématome est stable (avec la neurochirurgie).

Neutralisation des antithrombotiques

Agent	Neutralisation
Warfarine	CCP 4 facteurs (Octaplex/Beriplex) selon le RNI et le poids + vitamine K 10 mg IV, sans attendre le RNI
Anti-Xa (apixaban, rivaroxaban, édoxaban)	CCP 4 facteurs 50 UI/kg (max selon protocole local) ; andexanet alfa si disponible
Dabigatran	Idarucizumab 5 g IV ; sinon CCP
HNF	Protamine 1 mg/100 UI reçues dans les 2–3 h précédentes (max 50 mg)
HBPM	Protamine : neutralisation partielle
Antiplaquettaires	Pas de transfusion de plaquettes sauf chirurgie urgente ; desmopressine 0,3 µg/kg IV à considérer

HIC spontanée (AHA/ASA 2022)

TA : si TAS 150–220, viser 140 mmHg (entre 130 et 150), rapidement (dans les 2 h) et de façon stable. Éviter une TAS < 130 (potentiellement nuisible). Labétalol ou hydralazine en bolus, nicardipine en perfusion.
Pas d'anticonvulsivant prophylactique ; traiter les convulsions cliniques ou à l'EEG.
Hématome cérébelleux > 15 mL, détérioration, compression du tronc ou hydrocéphalie : évacuation chirurgicale urgente.
Angio-TDM pour chercher une lésion vasculaire (spot sign, MAV, anévrisme), surtout si patient jeune, HIC lobaire ou sans HTA.
Bas de compression seuls : inefficaces.

HSA anévrismale (AHA/ASA 2023)

Diagnostic :
Règle d'Ottawa pour l'HSA chez un patient avec céphalée sévère.
TDM < 6 h du début, sans déficit, négative : HSA exclue.
Après 6 h ou si TDM non concluante : ponction lombaire (xanthochromie) ou angio-TDM.
Sécuriser l'anévrisme (coil ou clip) idéalement en < 24 h. Transfert en centre neurovasculaire.
TA : abaisser graduellement une HTA sévère avant la sécurisation (souvent TAS < 160) ; éviter la PAM < 65 et la variabilité.
Nimodipine 60 mg PO/TNG q4h × 21 jours ; si hypotension, 30 mg q2h.
Ischémie cérébrale retardée (jours 3–14) : neuro-signes fréquents, Doppler transcrânien. Euvolémie ; on n'induit plus d'hypervolémie ni d'hypertension prophylactique (« triple H »). L'hypertension induite se réserve à l'ischémie symptomatique.
Convulsions : pas de prophylaxie de routine (envisageable chez certains patients à haut risque, brièvement) ; éviter la phénytoïne. Si convulsion, traiter environ 7 jours.
Hyponatrémie : penser à la perte de sel cérébrale et éviter la restriction hydrique. La fludrocortisone réduit la natriurèse.

⚠️ Mis à jour (AHA/ASA 2023) : le schéma des notes (lévétiracétam 500 mg q12h × 1 semaine en prophylaxie, NS + KCl à 125–150 mL/h fixe, statines ou magnésium) n'est plus systématique. L'acide tranexamique de routine n'est pas recommandé (essai ULTRA).

Hématome sous-dural chronique (personne âgée)

Trous de trépan si symptomatique ou si l'hématome est important. Observation et TDM de contrôle si petit et asymptomatique.
Pas de dexaméthasone : plus de complications et pire évolution (essai Dex-CSDH, 2020).
⚠️ Mis à jour (essais EMBOLISE et MAGIC-MT, 2024) : l'embolisation de l'artère méningée moyenne réduit les récidives. Elle s'ajoute à la chirurgie, ou la remplace dans certains cas.
Reprise de l'anticoagulation : à discuter avec la neurochirurgie (souvent après 2–4 semaines si l'hématome est stable).

HTIC : traitement par paliers

Palier	Mesures
1	Tête à 30°, sédation et analgésie, normothermie, normonatrémie, éviter l'hypotension et l'hypoxie
2	Mannitol 0,5–1 g/kg IV en 15–20 min (surveiller l'osmolalité et la fonction rénale) ou NaCl 3 % 250 mL IV (ou 23,4 % 30 mL par voie centrale)
3	Dérivation ventriculaire externe (hydrocéphalie), chirurgie de la lésion
4	Hyperventilation brève (PaCO2 30–35) seulement comme pont avant la chirurgie ; craniectomie décompressive

Cible : PIC < 22 mmHg et pression de perfusion cérébrale 60–70 mmHg (si monitorée).

Algorithme

Suivi et congé

TDM de contrôle selon l'évolution ou toute détérioration.
Après une HIC, contrôle strict de la TA à long terme (< 130/80), cesser alcool et drogues sympathomimétiques.
Antithrombotiques : la reprise se décide au cas par cas (risque de récidive vs thrombose). En FA après une HIC, discuter d'une fermeture de l'auricule.
Conduite automobile : pas de conduite avant l'évaluation médicale ; délais selon les déficits et les convulsions (voir la fiche Conduite automobile).
Réadaptation, dépistage de la dépression et des troubles cognitifs.

Pièges et perles

Une personne âgée anticoagulée qui chute puis devient confuse : sous-dural chronique jusqu'à preuve du contraire, même des semaines après la chute.
La céphalée sentinelle précède souvent l'HSA : toute céphalée « la pire de ma vie » ou maximale en < 1 h mérite une TDM.
La triade de Cushing est un signe tardif d'engagement.
Ne jamais faire de ponction lombaire avant une TDM si l'on soupçonne une masse, une HTIC ou un déficit focal.
Lésions focales utiles au chevet : déviation du regard vers une lésion hémisphérique et à l'opposé d'une lésion du pont ; cervelet → ataxie ipsilatérale.

Références

2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (AHA/ASA, 2022)
2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (AHA/ASA, 2023)
Hutchinson PJ et al. Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma (NEJM, 2020) ; essais EMBOLISE et MAGIC-MT sur l'embolisation de l'artère méningée moyenne (NEJM, 2024).
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux Toronto Notes (saignements intracrâniens, approche de l'HSA, hydrocéphalie, lésions focales) et UpToDate (causes d'HTIC).