Dr H. HospitalisteEn bref : Un scrotum aigu douloureux est une torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire. Le testicule est récupérable à > 90 % s'il est détorsé en moins de 6 h, d'où l'appel immédiat en urologie : il ne faut pas retarder la chirurgie pour obtenir une échographie quand la probabilité clinique est élevée. L'épididymite de l'adulte jeune est une ITSS (ceftriaxone + doxycycline). Toute masse testiculaire solide et indolore est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Début brutal, testicule haut et horizontal, réflexe crémastérien absent : torsion (récupérable > 90 % si détorsion < 6 h).
- TWIST ≥ 5 : exploration sans attendre l'imagerie.
- Masse testiculaire solide indolore : cancer jusqu'à preuve du contraire.
-
Hernie incarcérée (< 2 ans). ✅ À faire maintenant
-
Score TWIST ; 3–4 : écho-Doppler urgente.
- Épididymite : TAAN CT/GC (premier jet), analyse et culture d'urine.
- Masse : échographie scrotale ; si tumeur, AFP, β-hCG, LDH avant l'orchidectomie.
-
Varicocèle droite isolée ou non réductible en décubitus : imagerie abdominale. 💊 Premières ordonnances
-
Torsion avec délai : détorsion manuelle médial → latéral sous analgésie.
- Épididymite à risque d'ITS : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg PO BID 10–14 j.
- Sans risque d'ITS, > 35 ans : ciprofloxacine 500 mg PO BID 10–14 j.
- Enfant avec analyse d'urine anormale : TMP-SMX 10 mg/kg/j PO en 2 doses, 7–10 j.
-
AINS, élévation scrotale, glace. 📞 Appeler / référer si
-
Urologie STAT : torsion suspectée.
- Urologie urgente : tumeur (orchidectomie inguinale ; jamais de voie scrotale).
- Réévaluer à 48–72 h ; traiter les partenaires, MADO.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Chlamydia et gonorrhée non compliquées
📞 Consulter Quand consulter — Urologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Scrotum aigu : diagnostic différentiel
| Torsion testiculaire | Torsion d'appendice | Épididymite | Hernie inguinale incarcérée | |
|---|---|---|---|---|
| Âge | Nouveau-né, adolescent, jeune adulte | Préadolescent (7–12 ans) | Adolescent actif sexuellement, adulte | < 2 ans |
| Début | Brutal, souvent la nuit ou à l'effort | Subaigu | Insidieux (jours) | Aigu |
| Douleur | Diffuse, nausées et vomissements | Pôle supérieur, « point bleu » | Pôle postéro-supérieur (épididyme) | Diffuse, inguinoscrotale |
| Réflexe crémastérien | Absent | Présent | Présent | Présent |
| Signe de Prehn (l'élévation soulage) | Négatif | Négatif | Positif | Négatif |
| Autres signes | Testicule haut situé, en position horizontale | — | Fièvre, dysurie, écoulement | Masse irréductible |
| Analyse d'urine | Normale | Normale | ± Pyurie | Normale |
| Conduite | Exploration chirurgicale urgente (détorsion manuelle en attendant) | AINS, repos, glace (5–10 j) | Antibiotiques + soutien | Chirurgie |
💡 Perle de Dr H. : un début rapide, un testicule haut et horizontal et l'absence du réflexe crémastérien évoquent la torsion. Le signe de Prehn positif oriente vers l'épididymite, mais aucun signe ne permet d'exclure la torsion à lui seul.
Score TWIST (aide à la décision)
| Élément | Points |
|---|---|
| Œdème testiculaire | 2 |
| Testicule dur | 2 |
| Réflexe crémastérien absent | 1 |
| Nausées ou vomissements | 1 |
| Testicule haut situé | 1 |
- ≥ 5 : risque élevé. On appelle l'urologie pour une exploration sans attendre l'imagerie.
- ≤ 2 : risque faible. L'échographie est utile pour confirmer une autre cause.
- 3–4 : risque intermédiaire. On fait une échographie Doppler urgente.
Algorithme
⚠️ Détorsion manuelle quand la chirurgie est retardée : rotation de médial vers latéral (« ouvrir le livre »), en général de 1 à 3 tours, sous analgésie. Si la douleur augmente, on tourne dans l'autre sens. Même si elle réussit, l'orchidopexie bilatérale reste nécessaire.
Épididymite et orchi-épididymite
Bilan
- TAAN CT/GC sur l'urine du premier jet ou un écouvillon urétral, avec culture GC si possible.
- Analyse et culture d'urine (mi-jet).
- Écho-Doppler si un doute persiste avec la torsion ou un abcès.
Traitement empirique de l'adulte
| Profil | 1er choix | Durée |
|---|---|---|
| Risque d'ITS (≤ 35 ans, HARSAH, relations à risque) | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg PO BID | 10–14 j |
| ITS + entérobactéries (relations anales insertives sans condom) | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique + lévofloxacine 500 mg PO DIE | 10 j |
| Sans risque d'ITS, > 35 ans (entérobactéries, pathologie urologique) | Ciprofloxacine 500 mg PO BID (alternative : TMP-SMX 1 DS PO BID) | 10–14 j |
⚠️ Mis à jour (ASPC, Guide sur les syndromes associés aux ITS, 2026) : la dose de ceftriaxone passe à 500 mg IM, comme dans les lignes directrices intérimaires sur la gonorrhée. Le guide CHLM (mai 2023) et l'ancien guide INESSS indiquent 250 mg IM. On suit la dose canadienne, à confirmer avec le guide INESSS en vigueur.
- Mesures de soutien : AINS, élévation scrotale, suspensoir, repos, glace.
- Réévaluer à 48–72 h. Sans amélioration, on reconsidère le diagnostic (abcès, tumeur, tuberculose).
- Pour une ITS : traiter les partenaires des 60 derniers jours, faire la déclaration MADO (CT/GC) et dépister le VIH, la syphilis et les hépatites.
- Amiodarone : elle peut causer une épididymite non infectieuse.
Enfant prépubère
- Il s'agit souvent d'une épididymite post-infectieuse ou idiopathique. On recherche une anomalie urologique si les épisodes se répètent ou si l'uroculture est positive.
- Traitement de soutien : AINS, repos, élévation, compresses.
- On donne un antibiotique seulement si l'analyse d'urine est anormale : TMP-SMX 10 mg/kg/j (de TMP) PO en 2 doses, pendant 7–10 j. On ajuste ensuite selon l'uroculture.
- Le traitement ambulatoire suffit en l'absence de symptômes généraux.
Masse scrotale indolore
| Masse | Palpation | Transillumination | Augmente au Valsalva |
|---|---|---|---|
| Tumeur testiculaire | Ferme, dans le testicule | Non | Non |
| Hydrocèle non communicante | Liquidienne, entoure le testicule | Oui | Non |
| Hydrocèle communicante ou hernie | Variable selon la position | Oui (hydrocèle) | Oui |
| Varicocèle | « Sac de vers », surtout à gauche | Non | Oui |
| Spermatocèle (kyste de l'épididyme) | Petite, molle, au-dessus du testicule | Oui | Non |
- Échographie scrotale pour toute masse.
- Varicocèle droite isolée, ou varicocèle qui ne se vide pas en décubitus : on fait une imagerie abdominale (compression rétropéritonéale, tumeur rénale).
Tumeur testiculaire
- C'est le cancer solide le plus fréquent chez l'homme de 15–35 ans.
- Bilan : marqueurs AFP, β-hCG, LDH avant l'orchidectomie, échographie, puis TDM thoraco-abdomino-pelvienne pour la stadification.
- Référence urgente en urologie pour une orchidectomie radicale par voie inguinale.
⚠️ Jamais de biopsie ni de chirurgie par voie scrotale : elle altère le drainage lymphatique.
- Pronostic : guérison d'environ 99 % aux stades I–II et rémission de 70–80 % aux stades avancés.
| Type | Stade I | Stades avancés |
|---|---|---|
| Séminome | Surveillance surtout (± carboplatine ou radiothérapie) | Chimiothérapie ou radiothérapie |
| Non séminome | Surveillance ou curage ganglionnaire rétropéritonéal ou chimiothérapie selon le risque | Chimiothérapie ± curage |
Références
- Guide sur les syndromes associés aux ITS : Épididymite (ASPC, mise à jour 2026)
- Lignes directrices intérimaires sur le traitement des infections gonococciques non compliquées (ASPC)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : prostatite et orchi-épididymite.
- Approche du scrotum aigu, d'après Le Médecin du Québec et Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum (American Family Physician, 1999).
- Le score TWIST (Barbosa, J Urol 2013) et la technique de détorsion n'ont pas été vérifiés en ligne.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).