Thyroïde · Dr H. Hospitaliste

En bref : Une TSH < 0,01 avec des symptômes oriente vers une hyperthyroïdie : on dose la T4 libre et la T3, puis on précise la cause (TRAb, scintigraphie). La tempête thyroïdienne (score de Burch-Wartofsky ≥ 45) et le coma myxœdémateux se traitent sans attendre les résultats. Chez le patient hospitalisé, on évite de doser la TSH sans suspicion clinique (maladie non thyroïdienne). L'hypothyroïdie subclinique se traite rarement si la TSH est < 10. Un nodule se classe selon la TSH, puis le patron échographique ATA.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Fièvre + tachycardie, FA, délirium, IC chez un hyperthyroïdien : tempête (Burch-Wartofsky ≥ 45)
Hypothermie, altération de conscience, hypoventilation, bradycardie, hyponatrémie : coma myxœdémateux
Fièvre ou mal de gorge sous antithyroïdien : agranulocytose (FSC)
Patient hospitalisé : TSH faussée (maladie non thyroïdienne, corticoïdes, dopamine, biotine) ✅ À faire maintenant
Signes vitaux, température, état de conscience, ECG
TSH, T4L, T3 ; FSC, ions, glucose, calcium, bilan hépatique ; hémocultures et recherche d'un déclencheur
Ne pas attendre les résultats si la suspicion est forte 💊 Premières ordonnances
Tempête : PTU 500–1000 mg PO/TNG puis 250 mg q4h ; iode ≥ 1 h après (Lugol 8–10 gttes q6–8h)
- propranolol 60–80 mg PO q4h ; hydrocortisone 300 mg IV puis 100 mg IV q8h ; acétaminophène (pas d'AAS)
Coma myxœdémateux : hydrocortisone 100 mg IV q8h d'abord, puis lévothyroxine IV 200–400 µg, puis 50–100 µg IV die
Hyperthyroïdie : propranolol 10–40 mg PO tid–qid ; méthimazole 5–40 mg PO die selon la T4L
Lévothyroxine à jeun > 5–7 j : IV à ≈ 70 % de la dose PO 📞 Appeler / référer si
Tempête ou coma myxœdémateux : soins intensifs, endocrinologie (suivi en 1–2 sem)
TSH normale avec T4L élevée : endocrinologie
Nodule suspect : échographie et cytoponction en externe

🔗 Ressources et raisonnement

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Tests thyroïdiens chez le patient hospitalisé

Maladie non thyroïdienne (euthyroid sick) : T3 basse, T4L normale ou basse, TSH basse ou normale en phase aiguë, puis TSH transitoirement élevée (jusqu'à ~20) en récupération. Recontrôler 4–6 semaines après la maladie aiguë.
Médicaments qui abaissent la TSH : glucocorticoïdes, dopamine, dobutamine, octréotide, opioïdes à forte dose.
Biotine (suppléments) : fausse les immunoessais (TSH faussement basse, T4L faussement haute) ; cesser 2–3 jours avant le dosage.
Amiodarone : hypothyroïdie (fréquente) ou thyrotoxicose de type 1 (excès d'iode, glande anormale) ou de type 2 (thyroïdite destructrice ; répond aux glucocorticoïdes).

Hyperthyroïdie

Démarche étiologique

TSH normale ou élevée avec T4L élevée : rare ; penser à un adénome hypophysaire sécrétant de la TSH ou à une résistance aux hormones thyroïdiennes (IRM hypophysaire, endocrinologie).
Scintigraphie contre-indiquée en grossesse et en allaitement ; peu utile après une charge iodée récente (contraste iodé, amiodarone).

Traitement

Médicament	Dose	Remarques
Propranolol	10–40 mg PO tid–qid	Contrôle adrénergique ; bloque aussi la conversion T4 → T3 à forte dose
Aténolol / métoprolol	25–100 mg PO die / 25–100 mg PO bid	Si asthme léger, préférer un cardiosélectif ; prudence en MPOC, IC, âgé
Méthimazole (Tapazole)	5–40 mg PO die selon la sévérité (T4L 1–1,5× la normale : 5–10 mg ; 1,5–2× : 10–20 mg ; 2–3× : 30–40 mg)	1er choix. Durée 12–18 mois dans la maladie de Graves, puis arrêt si TSH normale et TRAb négatifs
Propylthiouracile (PTU)	50–150 mg PO tid	Réservé au 1er trimestre de grossesse, à la tempête thyroïdienne ou à l'intolérance au méthimazole. Hépatotoxicité grave
Iode radioactif	Dose unique	Taux de guérison élevé ; contre-indiqué en grossesse ; peut aggraver l'orbitopathie (couverture par prednisone)
Thyroïdectomie	—	Goitre volumineux et compressif, nodule suspect, orbitopathie sévère, échec ou refus des autres options

⚠️ Antithyroïdiens : agranulocytose (0,2–0,5 %, surtout les 3 premiers mois). Enseigner au patient de cesser le médicament et de faire une FSC en cas de fièvre ou de mal de gorge. FSC et bilan hépatique de base.

⚠️ Mis à jour (ATA, 2016) : la note citait la thyroïdectomie subtotale comme traitement de choix chez la femme enceinte et le jeune. On privilégie maintenant la thyroïdectomie totale ou quasi totale. En grossesse, le traitement est médical (PTU au 1er trimestre, méthimazole ensuite) ; la chirurgie est réservée aux échecs, de préférence au 2e trimestre.

Hyperthyroïdie subclinique : traiter si TSH < 0,1 chez les ≥ 65 ans, ou en présence de maladie cardiaque, d'ostéoporose ou de symptômes ; observer si TSH 0,1–0,4 chez le jeune asymptomatique.

Tempête thyroïdienne

Thyrotoxicose décompensée, souvent déclenchée par une infection, une chirurgie, un accouchement, l'arrêt des antithyroïdiens ou une charge d'iode. La fièvre est le signe cardinal.
Ne pas attendre les résultats si la suspicion est forte ; soins intensifs.

Critère de Burch-Wartofsky	Points
Température 37,2–37,7 / 37,8–38,2 / 38,3–38,8 / 38,9–39,3 / 39,4–39,9 / ≥ 40 °C	5 / 10 / 15 / 20 / 25 / 30
SNC : agitation légère / délirium, psychose, léthargie / convulsions, coma	10 / 20 / 30
Digestif : diarrhée, nausées, vomissements, douleur / ictère inexpliqué	10 / 20
FC 99–109 / 110–119 / 120–129 / 130–139 / ≥ 140	5 / 10 / 15 / 20 / 25
Fibrillation auriculaire	10
IC : œdème / crépitants basaux / OAP	5 / 10 / 15
Facteur déclenchant présent	10
Interprétation : < 25 improbable ; 25–44 tempête imminente ; ≥ 45 très évocateur

Étape	Traitement
1. Bloquer la synthèse	PTU 500–1000 mg PO/TNG en charge, puis 250 mg q4h (préféré : bloque aussi la conversion T4 → T3) ; ou méthimazole 20 mg q4–6h (60–80 mg/j)
2. Bloquer la libération	Iode ≥ 1 h après l'antithyroïdien : solution de Lugol 8–10 gouttes q6–8h ou SSKI 5 gouttes q6h
3. Contrôler l'effet adrénergique	Propranolol 60–80 mg PO q4h ou esmolol IV (charge 250–500 µg/kg, puis 50–100 µg/kg/min) ; prudence si IC à bas débit
4. Bloquer la conversion, couvrir la surrénale	Hydrocortisone 300 mg IV en charge puis 100 mg IV q8h
5. Soutien	Liquides, O2, refroidissement, acétaminophène (pas d'AAS : déplace la T4 de sa protéine porteuse), traiter le déclencheur ; cholestyramine 4 g PO q6–8h en appoint

Bilan : TSH, T4L, T3, FSC, ions, glucose, calcium, bilan hépatique, hémocultures et recherche d'un foyer, ECG.

Hypothyroïdie

Hypothyroïdie subclinique (TSH élevée, T4L normale, confirmée à 6–12 semaines)

TSH	Conduite
Limite supérieure à 9,9 mU/L	En général, ne pas traiter ; surveiller TSH et T4L à 6 mois puis annuellement. Envisager un essai chez le patient jeune (< 65–70 ans) avec symptômes convaincants ou goitre croissant, à réévaluer
≥ 10 mU/L	Envisager la lévothyroxine, surtout si < 70 ans, anticorps anti-TPO positifs ou symptômes
Grossesse ou projet de grossesse	Seuils différents : voir la fiche thyroïde et grossesse

⚠️ Mis à jour (BMJ Rapid Recommendation, 2019 ; essai TRUST 2017) : chez l'adulte avec TSH < 20 mU/L (hors grossesse), la lévothyroxine n'améliore ni la qualité de vie, ni la fatigue, ni le poids. On recommande de ne pas traiter la plupart des cas (exceptions où le bénéfice est inconnu : ≤ 30 ans, TSH > 20, symptômes sévères, grossesse) ; l'ancien algorithme (traiter dès 7 mU/L chez le jeune) est plus permissif que les données actuelles. La TSH augmente normalement avec l'âge.

Hypothyroïdie franche et lévothyroxine à l'hôpital

Dose de remplacement complète ≈ 1,6 µg/kg/j chez l'adulte jeune et sain ; 25–50 µg/j chez l'âgé ou le coronarien, à augmenter q6–8 sem.
Prendre à jeun, à distance du fer, du calcium, des IPP et des chélateurs ; TSH 6–8 semaines après chaque changement.
Patient à jeun : la demi-vie de 7 jours permet de sauter quelques jours ; au-delà de 5–7 jours, IV à ≈ 70 % de la dose PO.

Coma myxœdémateux

Hypothermie, altération de l'état de conscience, hypoventilation (hypercapnie), bradycardie, hypotension, hyponatrémie, hypoglycémie. Déclencheurs : infection, froid, sédatifs, opioïdes, arrêt de la lévothyroxine.
Hydrocortisone 100 mg IV q8h d'abord (insuffisance surrénalienne associée possible).
Lévothyroxine IV 200–400 µg en charge, puis 50–100 µg IV die (dose plus faible chez l'âgé, le petit poids ou le coronarien). On peut ajouter la liothyronine (T3) 5–20 µg IV puis 2,5–10 µg q8h chez le patient jeune sans maladie cardiaque.
Soutien : ventilation, réchauffement passif, correction prudente de l'hyponatrémie, éviter les sédatifs ; soins intensifs.

Nodule thyroïdien

Patron échographique (ATA 2015)	Caractéristiques	Risque de cancer	Cytoponction
Haute suspicion	Solide hypoéchogène + ≥ 1 : contours irréguliers, microcalcifications, plus haut que large, calcification en bordure interrompue, extension extrathyroïdienne	> 70–90 %	≥ 1 cm
Intermédiaire	Solide hypoéchogène à contours lisses, sans les signes ci-dessus	10–20 %	≥ 1 cm
Faible	Solide iso- ou hyperéchogène, ou partiellement kystique avec zone solide excentrée	5–10 %	≥ 1,5 cm
Très faible	Spongiforme, ou partiellement kystique sans signe suspect	< 3 %	≥ 2 cm ou observation
Bénin	Kyste pur	< 1 %	Non (drainage si symptomatique)

Ganglions cervicaux suspects (microcalcifications, aspect kystique, vascularisation périphérique, hyperéchogénicité, forme ronde) : cytoponction échoguidée.
Un nodule fortuit au TEP-FDG avec captation focale : échographie et cytoponction si ≥ 1 cm (risque de cancer ≈ 30 %).
Chez le patient hospitalisé, un nodule fortuit au TDM se documente et s'investigue en externe (TSH + échographie), sauf compression ou adénopathies.

💡 Après un cancer différencié, le risque de récidive est classé faible (intrathyroïdien, ≤ 5 micrométastases ganglionnaires < 0,2 cm), intermédiaire (histologie agressive, invasion vasculaire, extension extrathyroïdienne mineure, > 5 ganglions de 0,2–3 cm) ou élevé (extension macroscopique, résection incomplète, métastases à distance, ganglion > 3 cm). Le suivi relève de l'endocrinologie.

⚠️ Mis à jour (ATA, lignes directrices sur le cancer différencié de la thyroïde, 2025) : l'ATA a révisé la prise en charge du cancer différencié (désescalade chirurgicale, surveillance active possible pour les microcarcinomes papillaires à faible risque, place des tests moléculaires). Les seuils de cytoponction de 2015 restent la référence usuelle pour la première ligne.

Suivi et congé

Hyperthyroïdie sous antithyroïdien : T4L et T3 à 4–6 semaines (la TSH reste supprimée pendant des mois), FSC si fièvre.
Après une tempête ou un coma myxœdémateux : suivi en endocrinologie en 1–2 semaines.
Maladie non thyroïdienne : refaire les tests 4–6 semaines après le congé plutôt que traiter.

Pièges et perles

Cas clinique de Dr H. : TSH < 0,01 avec des symptômes : doser T4L et T3 (la T3-toxicose existe, surtout dans le goitre nodulaire).
Ne jamais donner l'iode avant l'antithyroïdien dans la tempête (fournit du substrat).
Pas d'AAS pour la fièvre de la thyrotoxicose.
Coma myxœdémateux : stéroïdes avant la lévothyroxine.
Une FA nouvelle impose une TSH.

Références

2015 ATA Management Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (Thyroid, 2016)
Executive Summary of the 2025 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer (Thyroid, 2025)
Treatment of Subclinical Hypothyroidism : BMJ Rapid Recommendation (AAFP, 2020)
Thyroid storm (LITFL, Critical Care Compendium)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithme et tableaux ATA 2015 (nodules, ganglions, risque de récidive), démarche diagnostique de l'hyperthyroïdie (AAFP 2005), prise en charge et score de la tempête, algorithme UpToDate de l'hypothyroïdie subclinique, présentation « Goitre et nodules » (Brassard, 2018), cas clinique.