Traumatisme crânien

• Fractures du crâne :
• Voûte : linéaire (la plus fréquente ; si temporale, risque d'hématome épidural par l'artère méningée moyenne), enfoncée, ouverte ou fermée.
• Base : hémotympan, yeux de raton laveur, signe de Battle (ecchymose mastoïdienne), rhinorrhée ou otorrhée de LCR, atteinte des nerfs crâniens.
• Fractures ouvertes ou des sinus : risque d'infection ; fractures faciales : risque pour les voies aériennes (saignement).
• Lacération du scalp : saignement abondant (choc possible chez l'enfant) : hémostase, palper la voûte.
• Lésions diffuses : commotion ; lésion axonale diffuse.
• Lésions focales : contusion, hématome épidural (intervalle libre), sous-dural (aigu ou chronique chez l'âgé), intracérébral, HSA traumatique.

• ABCDE, mécanisme, état préhospitalier, médication (anticoagulants, antiplaquettaires), alcool.
• Présumer une lésion de la colonne cervicale jusqu'à preuve du contraire (règle canadienne de la colonne C).
• Hypotension = chercher une hémorragie ailleurs (thorax, abdomen, bassin, fémurs) ; le TCC seul cause rarement le choc chez l'adulte.
• Examen neurologique répété : Glasgow, pupilles, signes focaux, signes de fracture de la base ; la baisse de l'état de conscience est le signe cardinal d'une lésion qui progresse.
• Bilans : FSC, INR, PTT, glucose, éthanol et dépistage toxicologique selon le contexte, groupe sanguin.

S'applique aux ≥ 16 ans avec un trauma crânien fermé dans les 24 h, un Glasgow 13–15 et une perte de conscience témoignée, une amnésie franche ou une désorientation. TDM si un seul critère :

• Dans l'étude de dérivation, les 5 critères à risque élevé avaient une sensibilité de 100 % pour une intervention neurologique (Stiell, Lancet 2001).
• Non applicable (critères d'exclusion) : < 16 ans ; TCC sans perte de conscience, amnésie ni désorientation ; pas de trauma clair (chute causée par une syncope ou une convulsion) ; fracture pénétrante ou enfoncée évidente ; déficit neurologique focal ; signes vitaux instables ; convulsion avant l'évaluation ; trouble de la coagulation ou anticoagulant oral ; reconsultation pour le même TCC ; grossesse.

⚠️ Patient sous anticoagulant (AOD ou warfarine) avec un TCC, même mineur : la règle canadienne ne s'applique pas, on fait une TDM cérébrale. Si la TDM initiale et l'examen neurologique sont normaux, le risque d'hémorragie retardée est faible mais non nul ; la durée d'observation et l'indication d'une TDM de contrôle suivent le protocole local, avec des consignes de retour claires et un proche responsable.

Prévenir l'agression secondaire

• Intuber si Glasgow ≤ 8, voies aériennes menacées ou agitation dangereuse ; sédation et analgésie adéquates.
• Tête du lit à 30°, collet cervical non serré, cou neutre.
• HTIC ou herniation (triade de Cushing : HTA, bradycardie, respiration irrégulière ; mydriase unilatérale) : osmothérapie (mannitol ou NaCl hypertonique) selon le protocole de l'établissement et avec la neurochirurgie ; le mannitol est à éviter en cas d'hypotension ou d'hypovolémie. La BTF ne recommande pas un agent ou une dose plutôt qu'un autre.
• Neutraliser les anticoagulants et antiplaquettaires selon le protocole (voir la fiche « Saignement intracrânien et HTIC »).
• Acide tranexamique (CRASH-3, Lancet 2019) : 1 g IV en 10 min puis 1 g en 8 h, dans les 3 h du trauma. Il réduit les décès liés au TCC dans le TCC léger à modéré (RR 0,78), mais pas dans le TCC sévère (RR 0,99) ; plus il est donné tôt, plus il est utile. Pas d'augmentation des événements thrombotiques ni des convulsions.
• Prophylaxie anticonvulsivante (BTF, niveau IIA) : la phénytoïne peut être utilisée pour réduire les convulsions précoces (≤ 7 jours) quand le bénéfice l'emporte ; elle ne prévient pas les convulsions tardives. Les données sont insuffisantes pour préférer le lévétiracétam à la phénytoïne (souvent utilisé en pratique, selon la neurochirurgie).
• Corticostéroïdes non recommandés (BTF, niveau I) : la méthylprednisolone à forte dose augmente la mortalité (CRASH).
• Traiter les autres lésions ; prophylaxie de la TEV : mécanique d'abord ; HBPM ou héparine à faible dose possibles quand la TDM est stable, avec l'accord de la neurochirurgie (le moment optimal n'est pas établi).

⚠️ Mis à jour (CRASH-3, 2019 ; BTF 4e éd., 2016) : l'acide tranexamique est utile surtout dans le TCC léger à modéré traité dans les 3 h ; les cibles de TAS dépendent de l'âge ; aucune dose d'osmothérapie n'est recommandée par la BTF.

• Symptômes :
• Somatiques : céphalée, nausées, vomissements, vision floue, étourdissements, photophobie, insomnie.
• Cognitifs : baisse d'attention et de concentration, amnésie, somnolence, ralentissement.
• Émotionnels : irritabilité, impulsivité, anxiété, humeur dépressive.
• Outils (Consensus d'Amsterdam, 2023) : SCAT6 (≥ 13 ans) et Child SCAT6 (8–12 ans), à utiliser idéalement dans les 72 premières heures (jusqu'à 1 semaine) ; CRT6 pour la reconnaissance en bord de terrain ; SCOAT6 (≥ 13 ans) et Child SCOAT6 (8–12 ans) pour l'évaluation en clinique à partir de 72 h.
• IRM si symptômes qui s'aggravent ou persistent malgré une TDM normale (avec l'avis du spécialiste).
• Hospitaliser si Glasgow < 15, convulsion, diathèse hémorragique ou anticoagulation avec anomalie, TDM anormale, intoxication importante ou absence de proche responsable.

Retour aux activités (Consensus d'Amsterdam, 2023)

• Repos relatif pendant les 2 premiers jours au plus (activités de la vie quotidienne, moins d'écrans) ; pas de repos strict jusqu'à la disparition des symptômes.
• Activité physique légère dès 24–48 h (marche, vélo stationnaire), en évitant les contacts et les chutes ; l'exercice aérobique sous le seuil des symptômes peut être prescrit entre 2 et 10 jours.
• Retour complet à l'école (ou au travail) avant le retour au sport sans restriction ; les deux démarches peuvent avancer en parallèle.
• Retour au sport en 6 étapes : activité limitée par les symptômes → activité aérobique légère puis modérée → exercice spécifique au sport → (avec autorisation médicale après disparition complète des symptômes) entraînement sans contact → entraînement avec contact → compétition. Au moins 24 h par étape ; au moins 1 semaine en tout, et souvent jusqu'à 1 mois avant le retour sans restriction.

⚠️ Mis à jour (Consensus d'Amsterdam sur la commotion dans le sport, 2022, publié en 2023) : repos relatif ≤ 2 jours, activité légère dès 24–48 h ; le SCAT6, le Child SCAT6, le CRT6 et le SCOAT6 remplacent les outils de 5e génération.

• Symptômes persistants : au-delà de 4 semaines (enfants, adolescents et adultes) ; évaluation multimodale et orientation en réadaptation interdisciplinaire.

• La règle canadienne de la TDM ne s'applique pas aux < 16 ans : utiliser une règle pédiatrique validée (p. ex. PECARN) et l'algorithme de l'établissement ; l'observation clinique est une solution de rechange à la TDM chez l'enfant à risque intermédiaire.
• Nourrisson ou doute sur le mécanisme : discuter avec un centre pédiatrique.
• Toujours penser à la maltraitance (lésions non concordantes avec le récit, nourrisson) et transférer en centre spécialisé au moindre doute.

• Consignes écrites remises au patient et à un proche : revenir si céphalée croissante, vomissements répétés, somnolence, confusion, convulsion, faiblesse, trouble de la parole ou de la vision, écoulement clair du nez ou de l'oreille.
• Analgésie : acétaminophène ; éviter les AINS 24–48 h si saignement non exclu ; éviter alcool, sédatifs et conduite.
• Suivi en 1re ligne si symptômes persistants ; arrêt de travail et retour progressif selon les symptômes.
• Personne âgée : après une chute avec TCC, chercher la cause de la chute et réévaluer l'anticoagulation ; un hématome sous-dural chronique peut apparaître des semaines plus tard (céphalée, confusion, chutes).

• La règle canadienne ne s'applique pas au patient anticoagulé : TDM d'emblée.
• Intoxication : on ne peut attribuer un Glasgow bas à l'alcool qu'après avoir exclu une lésion (TDM au moindre doute, réévaluation à la sobriété).
• Ne pas laisser un Glasgow de 15 rassurer sur un hématome épidural : intervalle libre puis détérioration rapide.
• Âge ≥ 65 ans : critère à risque élevé de la règle canadienne à lui seul.

• Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K et coll. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357(9266):1391-6. doi:10.1016/S0140-6736(00)04561-X. PMID 11356436. Résumés consultés : Wiki Journal Club ; CanadiEM
• Carney N, Totten AM, O'Reilly C et coll. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. Brain Trauma Foundation, septembre 2016 (Neurosurgery 2017). braintrauma.org (PDF). Résumés des recommandations consultés : Medical Dialogues ; UMEM Educational Pearls, 2016
• CRASH-3 trial collaborators (Roberts I et coll.). Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019;394(10210):1713-23. doi:10.1016/S0140-6736(19)32233-0. livrepository.liverpool.ac.uk
• Patricios JS, Schneider KJ, Dvorak J et coll. Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion in Sport–Amsterdam, October 2022. Br J Sports Med 2023;57(11):695-711. doi:10.1136/bjsports-2023-106898. bjsm.bmj.com
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Trauma crânien », « Head Trauma », « Canadian CT HEAD rule », « Tccl ».