Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est le sepsis (ou la neutropénie fébrile) qui évolue pendant la nuit sans antibiotique. Instable, neutropénique ou sepsis probable : hémocultures × 2 puis antibiotique dans l'heure ; patient qui va bien : examen ciblé, pas de bilan réflexe.
Au téléphone
- SV complets : TA, FC, FR, SpO₂, T°, état de conscience (nouvelle confusion ?).
- Raison d'admission, jour postopératoire, chimiothérapie récente (neutropénie ?), corticostéroïdes, niveau de soins.
- Transfusion en cours ou < 24 h ; nouveau médicament ; cathéters, sonde urinaire, plaie.
- Diarrhée, toux, dyspnée, douleur nouvelle.
- Ordres immédiats : SV q15–30 min si anormaux ; transfusion en cours : l'arrêter et garder la voie IV (NS) ; hémocultures × 2 (et chaque voie si cathéter central) ; lactate si TA basse ou confusion ; voie IV.
- Acétaminophène pour le confort seulement, en notant l'heure (il masque la courbe).
Au chevet — 5 premières minutes
- A/B : FR, SpO₂, crépitants, tirage.
- C : TA, FC, remplissage capillaire, marbrures, diurèse ; qSOFA (pronostic, ne pas s'y fier seul).
- D : délirium (souvent le seul signe chez l'âgé), raideur de nuque.
- E : ouvrir le pansement, sites de cathéters, mollets, peau (éruption, cellulite, fasciite : douleur hors de proportion), abdomen, bouche et région périanale si neutropénique (pas de toucher rectal).
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Sepsis, choc septique | TA basse, lactate > 2, confusion, oligurie | Hémocultures, lactate |
| Neutropénie fébrile | Chimiothérapie récente, T° ≥ 38,3 °C | FSC (ne pas l'attendre pour traiter) |
| Pneumonie nosocomiale ou aspiration | Toux, désaturation, dysphagie | RX pulmonaire |
| Cathéter, plaie, fasciite | Rougeur au site, douleur disproportionnée, crépitants | Examen, hémocultures par voie |
| Fuite anastomotique, abcès | Tachycardie inexpliquée après chirurgie abdominale | TDM abdominale (après J4) |
| C. difficile | Diarrhée sous antibiotique | Recherche de C. difficile |
| Réaction transfusionnelle | Pendant ou < 24 h après un produit | Coombs direct, bilan d'hémolyse |
| TEV, fièvre médicamenteuse, sevrage | Œdème unilatéral ; « trop bien pour sa fièvre » ; tremblements | Doppler ; revue des médicaments |
Examens
- Hémocultures × 2 avant l'antibiotique, sans le retarder de plus de 45 min.
- FSC, électrolytes, créatinine, glucose, bilan hépatique, lactate ; INR et PTT si sepsis.
- Analyse et culture d'urine (sonde changée), RX pulmonaire, cultures ciblées selon la clinique.
- Fièvre précoce (< 48 h postop) chez un patient qui va bien : pas de cultures ni de RX systématiques.
Premières ordonnances
- Choc sans foyer : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ± vancomycine 25–30 mg/kg (max 3 g) (Sepsis).
- Neutropénie fébrile : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h dans l'heure (Neutropénie fébrile).
- Pneumonie nosocomiale non sévère : ceftriaxone 2 g IV q24h ; risque de multirésistance : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (Fièvre postopératoire).
- Hypoperfusion : cristalloïde balancé 30 mL/kg en 3 h, réévaluer après chaque bolus.
- C. difficile : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j.
- Ajuster les doses à la fonction rénale (sauf les doses de charge) ; retirer un cathéter suspect.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- PAM < 65 malgré le volume, lactate persistant, besoin de vasopresseur, insuffisance respiratoire.
- Neutropénie fébrile : aviser l'hémato-oncologie.
- Fasciite, fuite ou abcès à drainer : chirurgien STAT. Hémolyse aiguë transfusionnelle : patron et banque de sang.
Fiches liées
- Sepsis — bilan de l'heure, antibiotiques empiriques CHLM, réanimation.
- Fièvre postopératoire — chronologie selon le jour postopératoire, antibiotiques par foyer.
- Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile — MASCC, antibiotiques, ajout de vancomycine.
- Transfusion sanguine — conduite devant une réaction transfusionnelle.
- Infection à C. difficile — diagnostic et traitement.