Infection à Clostridioides difficile

En bref : Tester seulement une diarrhée bien installée (≥ 3 selles non formées/24 h) sans autre cause, sans laxatif. Au 1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j ; le métronidazole n'est plus un traitement de 1re intention. Forme compliquée (iléus, choc, mégacôlon) : vancomycine 500 mg PO/TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h, chirurgie et infectiologie. Toujours cesser ou réduire l'antibiotique en cause, l'IPP et les laxatifs.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Hypotension ou choc, lactate élevé, iléus, mégacôlon toxique (côlon > 6 cm), perforation, péritonite.
Sévère : GB ≥ 15 × 10⁹/L, créatinine > 1,5 × la base, T > 38,5 °C.
L'iléus peut masquer la diarrhée ; leucocytose inexpliquée sous antibiotiques. ✅ À faire maintenant
Tester seulement si ≥ 3 selles non formées/24 h, sans laxatif ni autre cause.
Isolement contact renforcé ; lavage des mains à l'eau et au savon.
Sévère ou compliquée : FSC, créatinine, lactate, albumine, TDM abdominale ; pas de coloscopie si fulminante.
Pas de test de guérison. 💊 Premières ordonnances
Cesser l'antibiotique en cause, l'IPP et les laxatifs ; pas d'antipéristaltiques.
1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j.
Compliquée : vancomycine 500 mg PO ou TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h ; iléus : vancomycine rectale 500 mg dans 100 mL NS q6 h (avis spécialisé).
1re récidive : fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j.
Hydratation, K, Mg. 📞 Appeler / référer si
Chirurgie générale, infectiologie ± USI d'emblée si compliquée ; choc réfractaire, lactate > 5 mmol/L, détérioration malgré 24–48 h.
≥ 2e récidive : infectiologie ou gastro (vancomycine dégressive-pulsée, TMF).

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Infection à Clostridioides difficile

Définitions

Catégorie	Critères (INESSS 2025 ; CHLM)
Légère à modérée	Diarrhée sans toxicité systémique, GB < 15 × 10⁹/L, créatinine stable
Sévère	≥ 1 : GB ≥ 15 × 10⁹/L, créatinine > 1,5 × la base (CHLM : ou > 130 µmol/L), T > 38,5 °C, difficulté à maintenir l'hydratation, colite sévère
Compliquée / fulminante	≥ 1 : hypotension ou choc, lactate élevé, iléus, mégacôlon toxique, perforation, péritonite
Récidive	Symptômes nécessitant un traitement < 12 semaines (8 semaines selon certaines sources) après la guérison d'un épisode traité adéquatement

Facteurs de risque

Antibiotiques (surtout dans les 3 derniers mois). Selon le guide du CHLM :

Risque élevé	Risque moyen	Risque faible
Clindamycine, fluoroquinolones, céphalosporines 2e–4e génération, carbapénèmes	Amoxicilline ± clavulanate, ampicilline, céphalosporines 1re génération, macrolides, pénicilline, pipéracilline-tazobactam	Aminosides, doxycycline, TMP-SMX, nitrofurantoïne, fosfomycine, linézolide, métronidazole, vancomycine, daptomycine, rifampicine

Âge ≥ 65 ans, fragilité, hospitalisation ou CHSLD, IPP, chirurgie digestive, immunosuppression, MII, antécédent d'ICD.

Diagnostic

Ne tester que si diarrhée bien installée, compatible, sans autre cause évidente (laxatifs, gavage, effet secondaire). Cesser les laxatifs depuis ≥ 48 h si possible.
Algorithme en 2 étapes : GDH ou TAAN (PCR), puis toxines ; ou GDH + toxines, puis TAAN si discordance.
GDH/TAAN positif + toxines négatives : colonisation possible ; décider selon la clinique.
Le TAAN seul ne distingue pas colonisation et infection.
Pas de test de guérison ni de dépistage à la fin du traitement : la bactérie persiste souvent dans les selles.
Pas de test chez le patient asymptomatique ni sur selles formées.
Forme sévère ou compliquée : FSC, créatinine, lactate, albumine ; TDM abdominale (épaississement colique, mégacôlon, perforation). Éviter la coloscopie en cas de colite fulminante.
Traitement empirique acceptable si forme sévère ou compliquée suspectée ou délai important pour le résultat.

Prise en charge

Mesures générales

Isolement (précautions de contact renforcées) et lavage des mains à l'eau et au savon : le gel alcoolisé ne détruit pas les spores. Nettoyage au chlore.
Cesser l'antibiotique en cause dès que possible ; sinon passer à un agent à moindre risque.
Cesser les IPP si l'indication est faible ; cesser les laxatifs ; revoir les opioïdes.
Éviter les antipéristaltiques (lopéramide, diphénoxylate) en phase aiguë, sévère ou compliquée.
Hydratation et correction des électrolytes (K, Mg).

Doses

Situation	1er choix	Alternative	Remarques
1er épisode (léger à sévère)	Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j	Fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j	Fidaxomicine : moins de récidives ; préférer si risque de récidive élevé
Métronidazole	Seulement si vancomycine et fidaxomicine inaccessibles, forme légère : 500 mg PO TID × 10 j		Ne pas répéter (neurotoxicité) ; non recommandé pour les récidives
Compliquée / fulminante	Vancomycine 500 mg PO ou TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h	Fidaxomicine + métronidazole IV	Iléus : ajouter vancomycine par voie rectale 500 mg dans 100 mL NS q6 h en lavement de rétention (avis spécialisé). Revenir à 125 mg QID et cesser le métronidazole quand l'iléus est résolu
1re récidive	Fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j	Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j (si le 1er épisode a été traité au métronidazole) ; ou vancomycine dégressive	Fidaxomicine prolongée (CHLM) : 200 mg BID × 5 j, puis 200 mg q2 j × 20 j
≥ 2e récidive	Vancomycine dégressive-pulsée (ci-dessous)	Fidaxomicine 200 mg BID × 10 j ou schéma prolongé	Avis infectiologie ou gastro ; TMF après ≥ 2 récidives (≥ 3e épisode)

Vancomycine dégressive-pulsée (INESSS) : 125 mg PO QID × 7 j, puis BID × 7 j, puis DIE × 7 j, puis q2 j × 7 j, puis q3 j × 14 j (≈ 6 semaines).
Aucun ajustement rénal : la vancomycine PO et la fidaxomicine ne sont presque pas absorbées.
Fidaxomicine : médicament d'exception RAMQ (code AI582) : ≥ 1 facteur de risque de récidive (≥ 65 ans, immunosuppression grave), 1re récidive ou allergie à la vancomycine.
⚠️ Mis à jour (INESSS 2025, IDSA 2021) : le métronidazole n'est plus un traitement de 1re intention, même pour une forme légère ; la fidaxomicine est privilégiée pour la 1re récidive.
⚠️ Mis à jour (2025) : le bézlotoxumab (anticorps antitoxine B) recommandé par l'IDSA 2021 en prévention des récidives n'est plus commercialisé.
Probiotiques : non recommandés pour traiter ou prévenir l'ICD (INESSS 2025).

Forme compliquée : signes chirurgicaux

Choc réfractaire, lactate > 5 mmol/L, mégacôlon toxique (côlon > 6 cm), perforation, péritonite, détérioration malgré 24–48 h de traitement maximal.
Options : colectomie subtotale ou iléostomie de dérivation avec lavage colique ; la mortalité augmente si la chirurgie est retardée.

Antibiothérapie concomitante obligatoire

Si un épisode d'ICD survient pendant une antibiothérapie nécessaire : traiter 10 jours ; ne pas prolonger au-delà si la réponse clinique est adéquate (INESSS 2025). Le CHLM propose, selon les facteurs de risque, de poursuivre la vancomycine 125 mg PO die pendant l'antibiothérapie et jusqu'à 5 jours après.

Prophylaxie secondaire

Pas de prophylaxie primaire chez un patient sans antécédent d'ICD.
Nouvel antibiotique systémique dans les 3 à 6 mois suivant un épisode : selon le CHLM, vancomycine 125 mg PO die pendant l'antibiothérapie et jusqu'à 5 jours après si haut risque de récidive :
≥ 65 ans ou immunosupprimé avec ICD récente (90 j) ;
ICD sévère ou fulminante récente (90 j) ;
ICD récidivante.
L'INESSS recommande de consulter un spécialiste dans ce contexte, surtout si récidives multiples.

Algorithme de traitement

Suivi et congé

Amélioration attendue en 48–72 h ; la diarrhée peut persister jusqu'à 2 semaines. Pas de contrôle de selles.
Enseigner les signes de récidive (retour de la diarrhée dans les 8–12 semaines) et le lavage des mains au savon à domicile.
Inscrire l'antécédent d'ICD au dossier : il oriente le choix des antibiotiques futurs et la prophylaxie.
Réévaluer l'indication de l'IPP au congé.

Pièges et perles

Un patient sous laxatifs ou gavage avec selles molles : ne pas tester d'emblée.
Leucocytose inexpliquée chez un patient hospitalisé sous antibiotiques, même sans diarrhée importante : penser ICD (iléus possible).
L'iléus peut masquer la diarrhée dans les formes fulminantes : ne pas se fier au nombre de selles.
Ne pas traiter une colonisation (TAAN positif, toxines négatives, pas de diarrhée significative).
La vancomycine IV n'atteint pas le côlon : elle est inutile pour l'ICD.

Références

Guide d'usage optimal : traitement de la diarrhée ou de la colite associée à C. difficile (INESSS, 2025)
Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne, section « Utilisation des antibiotiques et Clostridioides difficile » (CISSS de la Montérégie-Centre, 2023).
Clinical Practice Guideline: 2021 Focused Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults (IDSA/SHEA, 2021)