Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est l'atteinte neurologique (confusion, convulsion, coma) chez un patient qui n'a pas accès à l'eau ; le Na élevé est aussi un marqueur de gravité. Première action : restaurer le volume si choc (NaCl 0,9 %), puis remplacer l'eau libre (eau entérale ou D5 %) en visant une baisse ≤ 10–12 mmol/L/24 h si chronique.
Au téléphone
- Na actuel, Na antérieur et date : aigu (< 48 h) ou chronique (présumé si inconnu) ?
- État neurologique : somnolence, confusion nouvelle, convulsion.
- SV complets, diurèse horaire, poids, ingesta/excreta.
- Accès à l'eau : NPO, dysphagie, délirium, démence, contention.
- Pertes : fièvre, diarrhée (lactulose), vomissements, TNG, polyurie (> 3 L/j).
- Solutés en cours (NaCl 0,9 % « d'entretien »), gavage sans eau libre, NaHCO₃, NaCl 3 %.
- Médicaments : lithium, diurétiques, mannitol, desmopressine cessée. Glycémie.
- Niveau de soins.
- Ordres immédiats :
- Instabilité hémodynamique : NaCl 0,9 % ou LR en bolus jusqu'à stabilité.
- Cesser les solutés salins inutiles ; ajouter de l'eau libre (PO, TNG ou D5 %).
- Na, K, Ca, glucose, urée, créatinine, Osm sérique ; Osm et Na urinaires.
- Ingesta/excreta stricts.
Au chevet — 5 premières minutes
- Volémie : TA, FC, orthostatisme, muqueuses, JVP, poids.
- Examen neurologique ; déficit focal (hémorragie si hausse brutale).
- Capacité à boire et à avaler ; accès à l'eau à la chambre.
- Diurèse et couleur des urines : polyurie avec urines claires = penser au diabète insipide.
- Contexte de fin de vie en CHSLD : objectifs de soins.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Apport insuffisant + pertes insensibles | Âgé, délirium, fièvre, NPO | Osm urinaire élevée (rein qui concentre) |
| Pertes digestives | Lactulose, diarrhée, TNG | Bilan des pertes |
| Diurèse osmotique | Hyperglycémie, gavage hyperprotéiné, levée d'obstacle, mannitol | Glycémie, urée |
| Diabète insipide central (AVP-D) | Post-neurochirurgie, TCC, polyurie | Osm urinaire < 300 avec polyurie |
| Diabète insipide néphrogénique (AVP-R) | Lithium, hypercalcémie, hypokaliémie | Ca, K, revue de la FADM |
| Gain de sodium | NaHCO₃, NaCl 3 %, solutés salins | Revue des solutés |
Examens
- Na, K, Ca, glucose, urée, créatinine, Osm sérique.
- Osm urinaire, Na et K urinaires ; diurèse des 24 h.
- Glycémie capillaire régulière sous D5 % (l'hyperglycémie entretient la diurèse osmotique).
- Na q2–4 h pendant la correction active.
Premières ordonnances
- Déficit en eau ≈ ETC × (Na/140 − 1) ; ETC = poids × 0,6 (homme) ou 0,5 (femme), moins chez l'âgé. Ajouter les pertes continues (insensibles, urinaires, digestives).
- Exemple : femme de 80 ans, 50 kg, Na 160 : ETC ≈ 22,5 L ; déficit ≈ 3,2 L. Pour baisser d'environ 10 mmol/L en 24 h : environ 1,5 L d'eau libre + les pertes continues, puis ajuster selon le Na.
- Voie : eau PO ou par TNG si possible ; sinon D5 % IV.
- Chronique ou inconnue : baisse ≤ 10–12 mmol/L/24 h (≈ 0,5 mmol/L/h). Ne pas laisser non plus le Na élevé pendant des jours : réévaluer le débit à chaque contrôle.
- Aiguë (< 48 h) : correction plus rapide possible ; vitesse à fixer avec le patron.
- Traiter la cause : réduire le lactulose excessif, contrôler fièvre et glycémie, ajouter de l'eau au gavage.
- Diabète insipide soupçonné : ne pas restreindre l'eau ; desmopressine selon l'avis de l'endocrinologie et le protocole local.
- Lithium : aviser l'équipe traitante ; ne pas le reprendre sans plan.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Na > 160 mmol/L, altération de l'état de conscience ou convulsion.
- Instabilité hémodynamique.
- Polyurie avec urines diluées (diabète insipide), surtout post-neurochirurgie.
- Hypernatrémie aiguë par surcharge en sel (dialyse à discuter).
- Na qui ne baisse pas ou qui baisse trop vite au contrôle.
Fiches liées
- Hypernatrémie et troubles de l'eau — algorithme Osm urinaire, calculs, diabète insipide.
- Solutés — composition des solutés, choix selon la volémie.
- État hyperosmolaire hyperglycémique — Na corrigé et diurèse osmotique.
- Délirium — cause et conséquence de l'hypernatrémie.
- Hyponatrémie (Na bas au labo) · Somnolence — fiches de garde associées.
Références
- Sonani B, Al-Dhahir MA. Hypernatremia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 24 août 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/n/statpearls/article-23192/ (consulté le 13 oct. 2026 : déficit en eau, ≤ 10–12 mmol/L/24 h, solutés isotoniques si choc, Na q2–4 h)
- Patel N, Patel D, Farouk SS, Rein JL. Salt and Water: A Review of Hypernatremia. Adv Kidney Dis Health. 2023;30(2):102-109. https://nephrology.uw.edu/sites/nephrology.uw.edu/files/2023-05/Salt%20and%20water%20a%20review%20of%20hypernatremia.pdf (consulté le 13 oct. 2026 : eau entérale ou dextrose 5 %, correction rapide si aiguë)