Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger : perte des réflexes de protection, hypoglycémie, surdose d'opioïdes, hypercapnie ou lésion intracrânienne. Première action : ABC, glycémie capillaire immédiate, SpO₂ et FR ; naloxone si opioïde et respiration lente.
Au téléphone
- Signes vitaux complets, SpO₂ et débit d'O₂, FR, glycémie capillaire, température.
- Répond-il à la voix, à la douleur ? Depuis quand ? Changement brusque ?
- Opioïdes, BZD, gabapentinoïdes ou sédatifs récents (PRN inclus) ? Insuline ou sulfonylurée ?
- MPOC ou apnée sous O₂ à haut débit ? Cirrhose ? Chute ou anticoagulant ? Convulsion témoignée ?
- Niveau de soins.
- Ordres : position latérale, aspiration à portée, O₂ titré (88–92 % si risque d'hypercapnie), cesser opioïdes et sédatifs ; si glycémie < 4, traiter selon le protocole d'hypoglycémie ; naloxone disponible au chevet.
Au chevet — 5 premières minutes
- A : protège-t-il ses voies aériennes (toux, sécrétions, vomissements) ? GCS ≤ 8 = danger.
- B : FR, SpO₂, respiration superficielle ; gaz avec lactate.
- C : TA, FC, perfusion, sepsis.
- D : GCS par composantes, pupilles (myosis : opioïdes ; asymétrie : engagement), réflexes du tronc, signes focaux, méningisme, astérixis, myoclonies subtiles.
- E : température, signes de trauma, timbres transdermiques, toxidrome.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Hypoglycémie | Insuline, sulfonylurée, sepsis | Glycémie capillaire |
| Opioïdes | Myosis, bradypnée, POSS élevé | Essai de naloxone |
| Hypercapnie | MPOC sous O₂ élevé | Gaz |
| Lésion structurelle, HTIC | Signes focaux, pupilles asymétriques, anticoagulation | TDM cérébrale |
| État de mal non convulsif | Myoclonies, coma inexpliqué | EEG |
| Méningite, encéphalite | Fièvre, méningisme | Hémocultures, PL après TDM |
| Encéphalopathie hépatique | Cirrhose, astérixis | Clinique ; chercher le déclencheur |
| Hyponatrémie, sepsis, urémie | Contexte | Électrolytes, lactate |
Examens
- Glycémie, gaz avec lactate, FSC, électrolytes, Ca, Mg, créatinine, bilan hépatique, INR/TCA, ECG.
- Selon le contexte : ammoniémie si hépatopathie, éthanol, acétaminophène, salicylates, osmolalité.
- TDM cérébrale si signes focaux, trauma, anticoagulation ou fièvre ; PL ensuite ; EEG si inexpliqué.
Premières ordonnances
- Glycémie < 4 : D50 % 50 mL IV, puis perfusion ; thiamine 200–500 mg IV sans retarder le glucose.
- Opioïdes : naloxone 0,04–0,4 mg IV titrée q2–3 min, viser la respiration et non l'éveil complet ; surveiller la récidive. Pas de flumazénil.
- Hypercapnie : O₂ titré 88–92 %, VNI selon la fiche Gaz artériels.
- Méningite soupçonnée : antibiotiques et acyclovir sans attendre (doses : fiche Coma).
- Convulsion : lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg) ; voir la fiche Convulsion.
- Hypertension intracrânienne : mannitol ou NaCl 3 % selon la fiche, en attendant la neurochirurgie.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- GCS ≤ 8, perte des réflexes de protection, intubation selon le niveau de soins.
- Échec de VNI, pH < 7,25, instabilité.
- Signes d'engagement, hématome : neurochirurgie ; déficit focal : code AVC.
- Coma inexpliqué : patron tôt ; discuter du niveau de soins avec les proches.
Fiches liées
- Coma et altération de l'état de conscience — approche, antidotes, méningite, HTIC.
- Gaz artériels, hypercapnie et acidose respiratoire — lecture du gaz, O₂ titré, VNI.
- Analgésie et douleur aiguë à l'hôpital — échelle POSS, naloxone.
- Hypoglycémie — traitement et récidive.
- Encéphalopathie hépatique — lactulose, déclencheurs.
- Intoxications et toxidromes — toxidromes, centre antipoison.