Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger n'est pas le chiffre mais une atteinte aiguë d'organe cible (encéphalopathie, AVC, SCA, OAP, dissection, IRA) ; l'autre piège est de faire chuter la PA trop vite. Première action : remesurer correctement, chercher une atteinte d'organe et une cause à l'étage ; pas d'antihypertenseur IV PRN chez le patient asymptomatique.
Au téléphone
- SV complets : TA remesurée (bon brassard, repos 5 min, deux bras), FC, FR, SpO2, T°, état de conscience.
- Symptômes : céphalée, confusion, troubles visuels, déficit focal, convulsion, douleur thoracique ou dorsale, dyspnée.
- Glycémie capillaire ; douleur, anxiété, globe vésical, sevrage (alcool), hypoxémie.
- Doses d'antihypertenseurs omises, arrêt de clonidine ou de ß-bloqueur ; AINS, corticostéroïdes.
- Grossesse ou post-partum ≤ 6 semaines.
- Ordres avant d'arriver : remesurer à 15 min, bladder scan, analgésie selon les ordonnances existantes, redonner les antihypertenseurs habituels omis ; ECG si douleur ou dyspnée. Pas de nifédipine sublinguale.
Au chevet — 5 premières minutes
- Neuro : état de conscience, déficit focal, champs visuels ; fond d'œil si sévère.
- Cardio : pouls et TA asymétriques (dissection), souffle, TVJ, crépitants (OAP).
- Abdomen : globe vésical. Signes de sevrage (tremblements, sudation).
- Conclure : urgence hypertensive (atteinte d'organe aiguë) ou poussée hypertensive (sans atteinte).
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Encéphalopathie / PRES | Céphalée, confusion, convulsion, troubles visuels | Examen neuro, imagerie |
| AVC ou HIC | Déficit focal | TDM cérébrale stat |
| Dissection aortique | Douleur thoracique ou dorsale, asymétrie | Angio-TDM de l'aorte |
| SCA / OAP | Douleur, crépitants, hypoxémie | ECG, troponine, RX |
| IRA / MAT | Créatinine ↑, schistocytes | Créatinine, FSC, frottis |
| Prééclampsie | Grossesse ou post-partum, PA ≥ 160/110 | ß-hCG, analyse d'urine |
| Cause réversible à l'étage | Douleur, rétention, sevrage, cocaïne | Bladder scan, anamnèse |
Examens
- ECG, créatinine, ions, FSC, analyse d'urine, troponine ; ß-hCG.
- Imagerie selon l'atteinte soupçonnée (TDM cérébrale, angio-TDM de l'aorte).
Premières ordonnances
- Sans atteinte d'organe : corriger la cause, redonner les agents habituels, ajuster PO (amlodipine 5–10 mg die, labétalol 100–200 mg bid) ; pas d'IV PRN — Urgence et poussée hypertensives.
- Urgence hypertensive : labétalol 10–20 mg IV en 2 min, puis 20–80 mg q10 min (max 300 mg) ; baisse de la PAM ≤ 25 % la 1re heure.
- OAP ou SCA : nitroglycérine 5 µg/min, ↑ 5–10 µg/min q3–5 min.
- Dissection : β-bloquant d'abord (esmolol ou labétalol), FC < 60 puis PAS < 120 — Syndrome aortique aigu.
- Prééclampsie : labétalol IV, hydralazine 5–10 mg IV ou nifédipine PO 10–20 mg + MgSO4 4 g IV puis 1 g/h.
- Cocaïne : benzodiazépines ; pas de ß-bloqueur seul.
- AVC : candidat à la lyse ≤ 185/110 ; sans reperfusion, traiter seulement si > 220/120 — AVC et ICT.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Toute urgence hypertensive : agent IV titrable et canule artérielle aux soins intensifs.
- Déficit neurologique (code AVC), dissection soupçonnée, OAP, SCA.
- Grossesse ou post-partum : obstétrique.
Fiches liées
- Urgence et poussée hypertensives — distinction urgence/poussée, agents IV et cibles.
- Hypertension artérielle — ajustement du traitement PO.
- Syndrome aortique aigu — contrôle FC et TA dans la dissection.
- AVC et ICT — cibles de TA selon la thrombolyse.
- Hypertension en grossesse — prééclampsie, MgSO4.
- Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke — sevrage comme cause d'HTA.