ACLS – tachycardie et bradycardie

En bref : La première question est toujours : le patient est-il instable à cause de l'arythmie ? (hypotension, altération aiguë de l'état de conscience, choc, douleur ischémique, insuffisance cardiaque aiguë). Une tachycardie instable se traite par cardioversion synchronisée. Une bradycardie instable se traite par atropine 1 mg, puis stimulation transcutanée ou perfusion sans tarder. Si le patient est stable, on fait un ECG 12 dérivations et on raisonne : QRS étroit ou large, régulier ou irrégulier.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Instabilité due à l'arythmie : hypotension, conscience ↓, choc, douleur ischémique, IC aiguë.
QRS large irrégulier très rapide : FA préexcitée (WPW) — aucun bloqueur du NAV.
TV polymorphe ou torsades ; BAV Mobitz II ou 3e degré. ✅ À faire maintenant
ABC, O₂ seulement si hypoxémie, moniteur, TA, saturométrie, accès IV.
ECG 12D sans retarder le traitement d'un patient instable.
K⁺, Mg²⁺, ischémie, revue des médicaments (BB, BCC, digoxine), TSH.
FC < 150 ou > 50 : chercher une autre cause d'instabilité. 💊 Premières ordonnances
Tachycardie instable : cardioversion synchronisée (50–100 J étroite régulière ; ≥ 200 J FA ; 100 J TV monomorphe) ; TV polymorphe : défibrillation.
Étroite régulière stable : Valsalva modifié, puis adénosine 6 mg IV push → 12 mg (3 mg si cathéter central, greffe, dipyridamole, carbamazépine).
Large régulière stable : procaïnamide 20–50 mg/min IV (max 17 mg/kg) ou amiodarone 150 mg IV en 10 min.
Bradycardie instable : atropine 1 mg IV q3–5 min (max 3 mg), puis stimulation transcutanée, épinéphrine 2–10 µg/min ou dopamine 5–20 µg/kg/min.
Torsades : Mg 2 g IV. 📞 Appeler / référer si
Instabilité : patron, soins intensifs, code.
Bradycardie nécessitant stimulation : cardiologie (stimulateur transveineux).
TV stable, WPW, TRNAV récidivante : cardiologie ou électrophysiologie.

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #473 — Tachyarythmies à complexes fins · Curbsiders #531 — Mises à jour ACLS 2025

📞 Consulter Quand consulter — Cardiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Évaluation initiale (commune)

Voies aériennes, O₂ seulement si hypoxémie, moniteur cardiaque, TA, saturométrie, accès IV.
ECG 12 dérivations sans retarder le traitement d'un patient instable.
Chercher et traiter la cause :
Hypoxie, hypovolémie, sepsis, douleur, fièvre.
K⁺, Mg²⁺, ischémie.
Médicaments : bêtabloquant, BCC, digoxine, antiarythmiques.
Hypothyroïdie (bradycardie) ou hyperthyroïdie (tachycardie).
Une FC < 150 rend peu probable qu'une tachyarythmie soit la cause de l'instabilité. Une FC > 50 rend peu probable qu'une bradyarythmie le soit. Il faut alors chercher une autre cause.

Tachycardie avec pouls

Doses

Intervention	Dose
Cardioversion synchronisée : étroite régulière (TSV, flutter)	50–100 J
Étroite irrégulière (FA)	≥ 200 J biphasique
Large régulière (TV monomorphe)	100 J, puis augmenter par paliers
Large irrégulière (TV polymorphe)	Défibrillation (non synchronisée), dose maximale
Adénosine	6 mg IV push rapide + bolus de NS 20 mL, bras surélevé ; puis 12 mg au besoin
Procaïnamide	20–50 mg/min IV jusqu'à suppression, hypotension, QRS +50 % ou 17 mg/kg ; entretien 1–4 mg/min. Éviter si QT long ou IC
Amiodarone	150 mg IV en 10 min, à répéter au besoin ; puis 1 mg/min × 6 h, puis 0,5 mg/min × 18 h
Métoprolol	2,5–5 mg IV q5 min (max 15 mg)
Diltiazem	0,25 mg/kg IV (environ 15–20 mg) en 2 min ; 0,35 mg/kg après 15 min au besoin

⚠️ Mis à jour (AHA/Cœur + AVC, 2025) : la cardioversion de la FA instable débute à ≥ 200 J (et non plus 120–200 J), car les chocs faibles ont moins de succès. Le sotalol est retiré de l'algorithme de la tachycardie à QRS large stable : on préfère le procaïnamide ou l'amiodarone. On parle désormais de « tachycardie à QRS étroit » plutôt que de « TSV ».

Adénosine :
Réduire la dose initiale à 3 mg si cathéter central, transplantation cardiaque, dipyridamole ou carbamazépine.
La théophylline et la caféine en diminuent l'effet.
Prévenir le patient de la sensation de « mort imminente ».
Manœuvre de Valsalva modifiée (REVERT) : souffler 15 s dans une seringue de 10 mL en position semi-assise, puis coucher le patient et lui lever les jambes à 45° pendant 15 s. Son succès est environ 3 fois supérieur à celui du Valsalva standard.

Diagnostic différentiel à l'ECG

	Régulier	Irrégulier
QRS étroit (< 120 ms)	Tachycardie sinusale (physiologique ou inappropriée), TRNAV, TRAV, tachycardie atriale focale, flutter 2:1	FA, tachycardie atriale multifocale, flutter ou TA à conduction variable
QRS large (≥ 120 ms)	TV monomorphe (≈ 80 %), TSV avec aberrance, TRAV antidromique (WPW)	FA avec aberrance, FA préexcitée (WPW), TV polymorphe / torsades

⚠️ Perle de Dr H. : devant une tachycardie à QRS large, irrégulière et très rapide, penser à une FA préexcitée (WPW). Les bloqueurs du nœud AV (adénosine, BB, BCC, digoxine, amiodarone IV) peuvent provoquer une FV. On utilise la procaïnamide ou la cardioversion.

Tachycardie sinusale chez un patient instable : ne pas cardioverser. On traite la cause (hypovolémie, sepsis, hémorragie, EP). Un BB IV n'est indiqué que pour une ischémie importante ou une tachycardie sinusale inappropriée.
Tachycardie large sans certitude : la présumer ventriculaire, surtout s'il y a une cardiopathie structurelle ou un antécédent d'IM.

Bradycardie avec pouls

Médicament	Dose
Atropine	1 mg IV q3–5 min, max 3 mg
Épinéphrine en perfusion	2–10 µg/min, titrer
Dopamine en perfusion	5–20 µg/kg/min, titrer ; sevrage lent

⚠️ Mis à jour (AHA 2020, confirmé en 2025) : la dose d'atropine est de 1 mg (max 3 mg). L'ancienne dose de 0,5 mg de la note de Dr H. (2017) est désuète. La dopamine débute à 5 µg/kg/min.

L'atropine est souvent inefficace dans les BAV de haut degré infranodaux (Mobitz II, BAV complet à QRS large) et chez le greffé cardiaque (contre-indiquée). Il faut passer directement à la stimulation.
Stimulation transcutanée :
Analgésie et sédation (fentanyl ± midazolam).
Augmenter le courant jusqu'à la capture électrique, puis confirmer la capture mécanique par un pouls fémoral (pas carotidien, à cause des artefacts musculaires).
Régler à environ 10 mA au-dessus du seuil.
Causes à traiter spécifiquement :

Cause	Traitement
Intoxication aux bêtabloquants	Glucagon 3–5 mg IV (jusqu'à 10 mg), insuline à haute dose
Intoxication aux BCC	Calcium IV, insuline à haute dose, vasopresseurs
Intoxication à la digoxine	Fragments Fab (Digifab)
Hyperkaliémie	Calcium IV en premier
IM inférieur	Souvent répond à l'atropine ; BAV transitoire
Hypothermie, hypothyroïdie, hypertension intracrânienne (Cushing)	Traiter la cause

Suivi

Après conversion, refaire un ECG 12D : préexcitation (onde delta), QT, ischémie.
Corriger le K⁺ (> 4) et le Mg²⁺ (> 1).
Revoir les médicaments bradycardisants ou proarythmiques.
FA convertie : évaluer l'anticoagulation (CHA₂DS₂-VASc ; durée > 48 h ou inconnue → anticoagulation au moins 4 semaines après la cardioversion).
Orienter en électrophysiologie si WPW, TRNAV récidivante ou TV.

Pièges et perles

On traite le patient, pas le moniteur : il faut que l'arythmie explique bien l'instabilité.
Cardioversion d'un flutter ou d'une TSV : 50–100 J suffisent souvent. Pour la FA, commencer à ≥ 200 J d'emblée.
Ne jamais synchroniser une TV polymorphe : on défibrille. Pour des torsades de pointes, donner du Mg 2 g IV.
Une tachycardie à complexes larges et irrégulière ne doit pas recevoir d'adénosine.
Si le défibrillateur ne synchronise pas (QRS mal détecté), changer de dérivation ou défibriller si le patient est sans pouls.

Références

What's new, what matters: implementing the 2025 ACLS guidelines (The Hospitalist, 2025)
2025 adult bradycardia with a pulse guideline changes (ACLS-algorithms.com, 2025)
2025 ACLS Science Summary Table (AHA, via Irish Heart Foundation, 2025)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes ACLS de la tachycardie et de la bradycardie avec pouls, algorithmes de diagnostic différentiel des tachycardies (UpToDate, 2018).