Douleur abdominale aiguë (adulte)

• Instabilité hémodynamique, syncope, douleur irradiant au dos (AAA, dissection).
• Douleur disproportionnée à l'examen chez un patient avec FA ou athérosclérose : ischémie mésentérique jusqu'à preuve du contraire. Doser le lactate, mais aucun test de laboratoire n'est assez fiable pour l'exclure : angio-TDM sans délai (WSES).
• Péritonite : défense involontaire, rigidité, douleur à la décompression ou à la percussion.
• Vomissements, distension, arrêt des gaz : occlusion.
• Femme en âge de procréer : β-hCG chez toutes. Une grossesse ectopique rompue est une urgence chirurgicale.
• Personne âgée, immunosupprimée ou sous corticoïdes : présentation atténuée, peu de signes péritonéaux, mortalité élevée.
• Patient anticoagulé avec masse de la paroi : hématome de la gaine des grands droits.

💡 Approche de Dr H. : (1) localiser par quadrant ; (2) chercher les modificateurs de symptômes : ictère, diarrhée, fièvre, symptômes urinaires ; (3) préciser l'évolution : aiguë = infarctus, perforation, obstruction ; postprandiale = ulcère, biliaire, pancréas, ischémie mésentérique chronique ; chronique = ulcère, ACNES ; (4) construire le diagnostic différentiel pendant que l'imagerie est en attente.

• Histoire :
• début (brutal = vasculaire ou perforation), migration, irradiation, lien avec les repas ;
• vomissements (avant ou après la douleur), transit ;
• chirurgies antérieures (brides) ;
• médicaments : AINS, anticoagulants, corticoïdes, opioïdes, iSGLT2 (ACD euglycémique) ;
• alcool ; dernières menstruations, ITSS.
• Examen :
• signes vitaux, examen cardiopulmonaire ;
• orifices herniaires, toucher rectal (selon le cas) ;
• examen pelvien (si AIP ou annexe suspectées) et testiculaire ;
• signes de Murphy, McBurney, du psoas et de l'obturateur ; signe de Carnett ;
• inspection de la peau (zona).
• Laboratoire : FSC, électrolytes, créatinine, glucose, lipase, bilan hépatique, lactate, analyse d'urine, β-hCG, Ca ± troponine, ECG ± gaz et cétones.

Imagerie

• La radiographie simple a une valeur diagnostique limitée (utile surtout pour l'occlusion, la perforation, les calculs ou les corps étrangers). Le TDM l'a largement remplacée.
• Fonction rénale altérée : le TDM avec contraste reste souvent justifié quand l'enjeu est mortel. Voir la fiche « Complications de l'artériographie rénale » pour le risque lié au contraste.

• Analgésie précoce :
• acétaminophène ;
• opioïde titré : hydromorphone 2 mg SC q4–6 h PRN chez l'adulte non exposé aux opioïdes (monographie ; commencer plus bas chez l'âgé), ou petites doses IV injectées très lentement, répétées selon l'effet et la sédation ;
• AINS pour la colique néphrétique (si la fonction rénale le permet).
• Les opioïdes n'augmentent pas le risque d'erreur diagnostique ni d'erreur de décision thérapeutique (Cochrane).
• NPO si une chirurgie est possible. Soluté (NS ou Lactate Ringer) ; corriger les électrolytes.
• TNG si occlusion avec vomissements ou distension.
• Antibiothérapie si péritonite, cholangite, appendicite compliquée, abcès ou diverticulite compliquée. Voir le guide du CHLM (infections intra-abdominales).
• Antiémétiques (ondansétron 4 mg IV en 2–5 min ; prudence si QT long). Pas de métoclopramide si une occlusion est suspectée.
• Examens abdominaux en série si le diagnostic reste incertain. Une période d'observation avec réexamens est légitime.

⚠️ Mis à jour (monographie canadienne de l'hydromorphone, 2024) : les doses IV fixes non sourcées ont été retirées ; titrer l'opioïde par petites doses injectées très lentement, plus bas chez l'âgé, selon l'ordonnance locale.

Points spécifiques

• Occlusion du grêle : nausées et vomissements prédominent. Causes : brides (~60 %), hernies, cancer. Gastrografine si le cas n'est pas compliqué ; chirurgie si signes d'étranglement.
• Occlusion colique : la distension prédomine. Causes : cancer, volvulus, diverticulite ; Ogilvie (pseudo-obstruction).
• Pancréatite : 2 des 3 critères (douleur typique, lipase > 3 × LSN, imagerie). TDM non systématique à l'admission. Voir la fiche « Pancréatite aiguë ».
• Hématome de la gaine des grands droits : masse palpable de la paroi, patient anticoagulé, souvent après la toux. Diagnostic au TDM.
• Zona : la douleur précède l'éruption de quelques jours ; elle suit un dermatome et s'accompagne de dysesthésies.
• ACNES (piégeage d'un nerf cutané) : petit point douloureux sur le bord du grand droit, signe de Carnett positif (douleur accrue quand le patient contracte la paroi). Traitement : infiltration d'anesthésique local.

• Congé si la douleur est contrôlée, la prise PO tolérée et qu'aucun drapeau rouge ne persiste.
• Si aucun diagnostic n'est posé (« douleur abdominale non spécifique ») : consignes de retour écrites (fièvre, vomissements, douleur qui augmente ou se localise) et réévaluation en 12 à 24 h si l'évolution est incertaine.
• Patient âgé : seuil d'imagerie et d'admission plus bas.

• IM inférieur, EP, pneumonie basale, ACD : causes de douleur abdominale à ne pas manquer.
• Une appendicite chez la personne âgée se présente souvent de façon atypique : seuil bas pour le TDM.
• Un lactate normal n'exclut pas l'ischémie mésentérique : aucun test de laboratoire n'est assez fiable (WSES 2022).
• Rétention urinaire chez un patient âgé et confus avec douleur sus-pubienne : faire un bladder scan.
• Douleur testiculaire ou inguinale chez l'homme jeune : penser à la torsion, urgence urologique sans délai.

• Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician 2015;91(7):452-459. Texte intégral — synthèse des critères de pertinence de l'ACR : échographie pour le QSD, TDM avec contraste pour le QID, le QIG et la douleur non localisée, TDM sans contraste pour la colique néphrétique, échographie et IRM pendant la grossesse, valeur limitée de la radiographie.
• Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD005660. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3. Résumé
• Bala M, Catena F, Kashuk J et coll. Acute mesenteric ischemia : updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2022;17:54. doi:10.1186/s13017-022-00443-x. Texte intégral — douleur hors de proportion = ischémie jusqu'à preuve du contraire ; angio-TDM sans délai ; aucun test de laboratoire assez fiable.
• NHS Highland. Abdominal aortic aneurysm (AAA) guidelines (Treatments and Medicines, Right Decision Service, révision avril 2021). Page — échographie au chevet ; patient instable avec rupture cliniquement probable : bloc opératoire sans délai.
• ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S et coll. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (WSES 2017 update). World J Emerg Surg 2018;13:24. doi:10.1186/s13017-018-0185-2. Texte intégral — brides ≈ 60 % des occlusions du grêle.
• Choudry N, Barnett JL, Suojanen KA. Applying the 2024 ACG guidelines on acute pancreatitis to hospital medicine (The Hospitalist) ; ligne directrice d'origine : Tenner S et coll. Am J Gastroenterol 2024;119(3):419-437. Page — 2 critères sur 3, lipase > 3 × LSN, TDM non systématique.
• Sandoz Canada. Monographie de produit : HYDROmorphone Hydrochloride Injection USP 1 mg/mL et 2 mg/mL (révisée le 5 avril 2024). PDF — 2 mg SC/IM q4–6 h PRN chez l'adulte non exposé aux opioïdes ; IV très lentement ; débuter au bas de l'intervalle chez l'âgé.
• Sandoz Canada. Monographie de produit : Ondansetron Injection USP 2 mg/mL (révisée le 13 juin 2022). PDF — 4 mg IV non dilué en 2 à 5 min ; allongement du QT dose-dépendant.
• Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d'antibiothérapie (7e éd., mai 2023), infections du système digestif (communautaires et sévères).
• Voir aussi les fiches « Occlusion intestinale », « Pancréatite aiguë », « Hémorragies digestives », « Lithiase urinaire » et « Urgences en gastro-entérologie ».