Douleur thoracique et SCA

⚠️ Une douleur reproduite à la palpation ou soulagée par la nitroglycérine ou un antiacide n'exclut pas un SCA. La femme, le diabétique et la personne âgée se présentent souvent avec dyspnée, fatigue ou épigastralgie.

• ECG ≤ 10 min, à répéter q15–30 min si la douleur persiste. Ajouter V7–V9 (postérieur) et V4R (VD) selon le contexte.
• TA aux deux bras, pouls, auscultation (souffle, frottement, crépitants), signes d'IC.
• Troponine hs à 0 h, puis à 1–3 h selon l'algorithme local. FSC, électrolytes, créatinine, glycémie, bilan lipidique, radiographie pulmonaire.
• Échographie au chevet si instabilité : épanchement péricardique, VD dilaté, akinésie segmentaire, aorte.

Score HEART (douleur thoracique à l'urgence)

• 0–3 : MACE à 6 semaines 1,7 % → congé possible avec suivi.
• 4–6 : 16,6 % → observation, investigation.
• 7–10 : 50,1 % → stratégie invasive précoce.
• Validation prospective : 2 388 patients à l'urgence (Backus 2013). Le HEART ne s'applique pas au sus-décalage ST ni à l'instabilité.

💡 Les critères classiques de STEMI ne détectent pas toutes les occlusions coronaires aiguës : sensibilité de 36–41 % contre 80–86 % pour une lecture fondée sur les signes d'IMO ; les IMO sans critère de STEMI ont une taille d'infarctus et une mortalité semblables, mais une coronarographie plus tardive (Meyers 2021). On pense en IMO / non-IMO plutôt qu'en STEMI / NSTEMI.

• Équivalents d'IMO à transférer comme un STEMI :
• BBG, BBD ou rythme électro-entraîné avec forte suspicion d'ischémie : prise en charge comme un STEMI (ESC 2023) ; critères de Sgarbossa (modifiés) pour le BBG et l'électro-entraînement.
• Infarctus postérieur : sous-décalage V1–V3 avec R dominante ; sus-décalage V7–V9 (très évocateur d'occlusion, ESC 2023).
• Infarctus du VD : sus-décalage V3R–V4R.
• Ondes T hyperaiguës, De Winter (sous-décalage ascendant du J avec T géantes en précordiales).
• Sus-décalage en aVR et/ou V1 avec sous-décalage ≥ 1 mm dans ≥ 6 dérivations : ischémie multivasculaire ou atteinte du tronc commun (ESC 2023) ; haut risque, discuter d'emblée avec l'hémodynamie.
• Wellens (T biphasiques ou profondément inversées V2–V3 sans douleur) : sténose critique de l'IVA ; pas d'épreuve d'effort, coronarographie.

Sus-décalage ST non ischémique (mnémonique ELEVATION)

• Lésion myocardique = troponine > 99e percentile de la limite supérieure de référence (seuils propres à chaque trousse, souvent propres au sexe : utiliser ceux du laboratoire local). Elle est aiguë s'il y a une hausse ou une baisse, chronique si stable (variation ≤ 20 %).
• Infarctus = lésion aiguë + évidence d'ischémie (symptômes, ECG, nouvelle anomalie segmentaire, thrombus).
• Algorithmes 0 h/1 h (meilleure option) ou 0 h/2 h (ESC 2023) : seuils propres à chaque trousse (VPN ≥ 99 % pour l'exclusion, VPP ≥ 70 % pour l'inclusion) ; zone « observation » : 3e dosage à 3 h ± échographie. Utiliser le protocole du laboratoire local.

Patient hospitalisé ou âgé (perles de Dr H.)

• Les seuils (99e percentile) sont établis chez des sujets sains, plus jeunes. Chez l'hospitalisé et l'âgé, une troponine élevée sans ischémie est fréquente.
• Chez la personne âgée (≥ 70 ans) sans infarctus, 51 % ont une hs-cTnT > 99e percentile : la spécificité chute ; les seuils optimaux sont nettement plus élevés que chez le jeune (Reiter 2011).
• La cinétique prime (4e définition universelle) : si la valeur initiale est élevée, une variation > 20 % est requise ; une variation ≤ 20 % = valeur stable (lésion chronique probable). Si la valeur initiale est normale, toute hausse au-dessus du 99e percentile est significative (deltas absolus propres à la trousse).
• Chute : séjour au sol, rhabdomyolyse, IM type 2 ou cardiomyopathie de stress peuvent élever la troponine.
• Même non coronarienne, une troponine élevée est un marqueur de mauvais pronostic. Intégrer au contexte : jugement clinique.

• Traitement immédiat, fibrinolyse, P2Y12, anticoagulation et stratégie invasive : voir « ACLS – syndrome coronarien aigu ».
• Contre-indications absolues à la fibrinolyse (ESC) à vérifier : hémorragie intracrânienne antérieure (ou AVC d'origine inconnue), AVC ischémique < 6 mois, lésion, néoplasie ou malformation du SNC, trauma majeur, chirurgie ou TCC < 1 mois, hémorragie digestive < 1 mois, trouble hémorragique connu, dissection aortique, ponction non compressible < 24 h.
• Stratification post-infarctus : échographie chez tous ; coronarographie si haut risque (IM antérieur, IC, ischémie récidivante, arythmie). Sinon, épreuve non invasive.

💡 Mnémonique ancien « MONA-BB » : l'oxygène n'est donné que si SpO2 < 90 %, la morphine seulement si la douleur résiste aux nitrates, et on évite le bêtabloquant IV en cas d'IC ou de risque de choc.

• Score de Duke (tapis roulant) = durée d'effort (min) − 5 × déviation ST maximale (mm) − 4 × indice d'angine (0 aucune, 1 non limitante, 2 limitante). ≥ +5 : faible risque (survie à 4 ans 99 %, mortalité ≈ 0,25 %/an) ; −10 à +4 : intermédiaire ; < −10 : élevé (survie à 4 ans 79 %, mortalité ≈ 5 %/an) (Mark 1991).

• Prévention secondaire, DAPT, statine, réadaptation : voir « ACLS – syndrome coronarien aigu ».
• Conduite automobile (véhicule privé, SCC) : 48 h après une ICP pour NSTEMI avec dommage VG mineur ou angine instable ; 7 jours après le congé sans ICP ; 1 mois après le congé si STEMI ou NSTEMI avec dommage VG important. Conduite commerciale : 7 jours, 30 jours et 3 mois respectivement. Voir la fiche « Conduite automobile ».
• Consignes : nitroglycérine SL PRN, retour si douleur > 5 min malgré nitro, mesures anti-reflux si cause digestive.

• Femmes : les SCA à coronaires non obstructives (MINOCA, dysfonction microvasculaire, dissection coronaire spontanée) sont plus fréquents. Elles sont moins souvent cathétérisées et sous-traitées (AAS, statine, bêtabloquant, IECA), avec un pronostic comparable aux hommes.
• La troponine d'un patient en IRC est souvent chroniquement élevée : seule la cinétique permet de conclure.
• Dissection aortique : l'anticoagulation et la fibrinolyse sont catastrophiques. Y penser devant une douleur dorsale, un écart de TA ou un déficit neurologique.
• L'infarctus du VD (inférieur + V4R) : pas de nitro, remplissage prudent si hypotension.

⚠️ Mis à jour (ESC 2023 ; ACC/AHA 2025) : le SCA se classe désormais en STEMI et NSTE-ACS, avec un algorithme troponine hs 0 h/1 h (ou 0 h/2 h). L'oxygène de routine est abandonné (seulement si SpO2 < 90 %), et le ticagrélor ou le prasugrel sont préférés au clopidogrel en cas d'ICP (ACC/AHA 2025). NSTE-ACS à risque intermédiaire ou élevé : stratégie invasive durant l'hospitalisation ; haut risque (IM confirmé, GRACE > 140, changements ST-T dynamiques) : < 24 h (ESC 2023). Les anciens algorithmes de vos notes (enzymes en série, épreuve d'effort avant le congé chez tous, BB IV systématique, GP IIb/IIIa d'emblée) sont désuets.

• Byrne RA et coll. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. academic.oup.com
• Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M et coll. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2025;85(22):2135-2237. Résumés consultés : Guideline-at-a-Glance (Kumbhani, JACC 2025;85:2128-34) ; AHA — Top Things to Know
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et coll. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy462. academic.oup.com
• Backus BE, Six AJ, Kelder JC et coll. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 2013;168:2153-8. PMID 23465250. PDF
• Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T et coll. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011. PMID 21362702. Résumé (UKE)
• Scottish Ambulance Service. Clinical Guideline CG008 — Acute Coronary Syndromes, v2 (2022 ; fondé sur ESC 2017) : oxygène si SpO2 < 90 %, contre-indications à la fibrinolyse. emrsscotland.org
• Meyers HP, Bracey A, Lee D et coll. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021;33:100767. doi:10.1016/j.ijcha.2021.100767. Résumé (DOAJ)
• Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr et coll. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325(12):849-53. PMID 1875969. Résumé (QxMD)
• Société canadienne de cardiologie. Assessment of the cardiac patient for fitness to drive and fly (conférence de consensus 2003) — chapitre 1 : Driving: Coronary Heart Disease. ccs.ca
• Fiches « ACLS – syndrome coronarien aigu » et « Conduite automobile » du Carnet.
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : élévation des troponines à l'hôpital, score HEART, complications de l'IM, épreuves de stress, maladie cardiaque chez la femme.