Dr H. HospitalisteEn bref : On ne traite pas la bactériurie asymptomatique (sauf grossesse et avant une intervention urologique avec atteinte de la muqueuse), y compris chez la personne âgée confuse ou porteuse d'une sonde. Cystite non compliquée : nitrofurantoïne 100 mg bid × 5 j, fosfomycine 3 g × 1 ou TMP-SMX DS bid × 3 j. Pyélonéphrite : TMP-SMX DS bid × 10 j ou ciprofloxacine 500 mg bid (7 j chez la femme, 10 j chez l'homme) ; à l'hôpital, amoxicilline-clavulanate IV ou ceftriaxone, avec relais PO selon la culture. On réévalue à 72 h et on cherche une obstruction si l'évolution est mauvaise.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Sepsis, vomissements, IRA ; pas d'amélioration à 72 h : obstruction ou abcès (pyélonéphrite obstructive = urgence urologique).
- Homme : prostatite (fièvre, toucher rectal douloureux), orchi-épididymite.
- Grossesse : hospitaliser la pyélonéphrite.
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Délirium ou urine trouble seul chez l'aîné : chercher une autre cause, ne pas traiter la bactériurie asymptomatique. ✅ À faire maintenant
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Symptômes urinaires localisés ou signes systémiques sans autre cause ?
- Culture d'urine si compliquée, homme, pyélonéphrite, grossesse, échec, antibiotique récent.
- Sonde : la retirer ou la changer avant de prélever, sans retarder l'antibiotique si sepsis.
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Pyélonéphrite : FSC, créatinine, hémocultures si hospitalisé ; échographie ou TDM si sepsis, IRA, lithiase, échec à 48–72 h. 💊 Premières ordonnances
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Cystite non compliquée : nitrofurantoïne 100 mg PO bid × 5 j (pas si ClCr < 30), fosfomycine 3 g PO × 1, ou TMP-SMX DS PO bid × 3 j.
- Homme : TMP-SMX DS bid ou ciprofloxacine 500 mg bid × 7 j.
- Pyélonéphrite externe : TMP-SMX DS bid × 10 j ou ciprofloxacine 500 mg bid (7 j femme, 10 j homme).
- Hospitalisé : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12h ou ceftriaxone 1 g IV q24h ; relais PO selon l'antibiogramme.
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Sonde : 7 j si réponse rapide, 10–14 j si lente. 📞 Appeler / référer si
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Urologie urgente : obstruction (néphrostomie ou double J), abcès.
- Soins intensifs : sepsis grave ; BLSE ou nosocomial : pipéracilline-tazobactam ou méropénem selon les cultures.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus · INESSS — Infections urinaires (mesures diagnostiques et traitement de la cystite)
Définitions
| Entité | Définition |
|---|---|
| Bactériurie asymptomatique | Culture positive sans symptôme urinaire. Ne pas dépister, ne pas traiter. Exceptions : grossesse, avant une chirurgie urologique avec traumatisme muqueux |
| Cystite non compliquée | Femme non enceinte, sans sonde, sans calcul, sans anomalie urinaire, sans diabète mal contrôlé ni immunosuppression |
| Cystite compliquée | Homme, sonde, anomalie fonctionnelle ou structurale, lithiase, diabète mal contrôlé, immunosuppression |
| Pyélonéphrite | Fièvre, frissons, douleur lombaire ou à l'angle costovertébral, nausées et vomissements ± symptômes de cystite |
| IVU associée à une sonde | Symptômes systémiques (fièvre, sepsis, douleur sus-pubienne ou lombaire, délirium sans autre cause) chez un porteur de sonde, avec culture positive |
Évaluation
- Bandelette : nitrites et leucocytes. Une bandelette négative chez une femme peu symptomatique rend l'IVU peu probable ; une bandelette positive ne prouve rien chez la personne âgée (bactériurie fréquente).
- Culture d'urine : pas nécessaire pour une cystite simple. Requise pour : cystite compliquée ou récidivante (< 1 mois), homme, pyélonéphrite, grossesse, échec, antibiotique récent, risque de résistance (BLSE).
- Personne âgée : un délirium, une chute ou une urine malodorante ou trouble ne suffisent pas. Il faut des symptômes urinaires localisés ou des signes systémiques sans autre cause. Chercher une autre source avant d'attribuer à l'urine.
- Sonde : la culture prélevée sur une sonde en place depuis plus de 2 semaines reflète la colonisation. Changer la sonde (ou la retirer) et prélever sur la nouvelle, sans retarder l'antibiotique en cas de sepsis.
- Pyélonéphrite : FSC, créatinine, hémocultures si hospitalisé ou septique. Imagerie (échographie ou TDM) si sepsis, IRA, lithiase ou obstruction soupçonnée, absence d'amélioration à 48–72 h, ou homme avec récidive.
Traitement
Cystite (INESSS 2023, CHLM 2023)
| Situation | 1re intention | Alternatives |
|---|---|---|
| Non compliquée (femme) | Nitrofurantoïne monohydrate/macrocristaux (Macrobid) 100 mg PO bid × 5 j ; ou fosfomycine 3 g PO × 1 ; ou TMP-SMX DS PO bid × 3 j | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg bid × 5 j ; céfadroxil 500 mg bid ou céfixime 400 mg die × 5–7 j ; fluoroquinolone (cipro 250 mg bid) en dernier recours |
| Compliquée (femme) | Nitrofurantoïne 100 mg bid × 7 j ; ou fosfomycine 3 g q48h × 3 doses (CHLM : q2j × 2) ; ou TMP-SMX DS bid × 7 j | Mêmes alternatives, 7 j (7–10 j) |
| Homme | TMP-SMX DS bid ou ciprofloxacine 500 mg bid ou lévofloxacine 500 mg die × 7 j | Nitrofurantoïne 100 mg bid × 7 j ; fosfomycine 3 g q48–72h × 3 ; amoxicilline-clavulanate 875 mg bid × 7 j |
- Nitrofurantoïne : non efficace si ClCr < 30 mL/min (concentration urinaire insuffisante). Elle ne couvre pas le parenchyme rénal ni la prostate : jamais pour une pyélonéphrite.
- TMP-SMX : si ClCr < 30 mL/min, utiliser le comprimé régulier (SS) bid ; surveiller le K⁺ et l'interaction avec la warfarine. À éviter si le taux local de résistance de E. coli dépasse 20 % ou après une utilisation récente.
- Chez l'homme, toujours penser à la prostatite (fièvre, toucher rectal douloureux) et à l'orchi-épididymite (ITSS si ≤ 35 ans ou relations à risque).
Pyélonéphrite
| Contexte | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| Externe | TMP-SMX DS PO bid | 10 j (7–14) |
| Ciprofloxacine 500 mg PO bid (ou XL 1000 mg die, ou lévofloxacine 500 mg die) | 7 j femme ; 10 j homme | |
| Amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, céfadroxil 500 mg bid ou céfixime 400 mg die | 10 j (10–14) | |
| Hospitalisé (CHLM) | Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12h ; ou tobramycine 5 mg/kg IV q24h + ampicilline 1 g IV q6h | 7–10 j au total |
| Alternative : ceftriaxone 1 g IV q24h ± ampicilline 1 g IV q6h (si entérocoque suspecté) | ||
| Sepsis grave, BLSE connu, nosocomial | Pipéracilline-tazobactam ou méropénem selon les cultures antérieures |
- Une première dose IV (ceftriaxone 1 g ou aminoside) avant un traitement PO est raisonnable si la résistance aux FQ ou au TMP-SMX est probable.
- Relais PO dès l'apyrexie et la tolérance orale, selon l'antibiogramme : TMP-SMX, ciprofloxacine, amoxicilline-clavulanate ou céfixime.
- Une bêta-lactamine orale demande une durée un peu plus longue (10–14 j).
⚠️ Mis à jour (INESSS, GUO 2023) : durée de la ciprofloxacine dans la pyélonéphrite = 7 jours chez la femme et 10 jours chez l'homme ; fosfomycine ajoutée comme alternative chez l'homme. Pour l'IVU masculine fébrile sans prostatite, des essais récents soutiennent 7 jours si l'évolution est rapide.
Grossesse (CHLM)
- Bactériurie asymptomatique ou cystite : céfadroxil 500 mg bid × 5–7 j, nitrofurantoïne 100 mg bid × 5–7 j (éviter à terme) ou fosfomycine 3 g × 1. Culture de contrôle après le traitement.
- Pyélonéphrite : hospitalisation, amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12h ou ceftriaxone 1 g IV die, durée 14 j. Éviter le TMP-SMX au 1er et au 3e trimestre.
Infection associée à une sonde
- Retirer la sonde si possible, sinon la changer avant de prélever.
- Durée : 7 j si réponse rapide ; 10–14 j si réponse lente. Femme ≤ 65 ans sans atteinte haute après retrait de la sonde : 3 j possibles.
- Voir aussi la fiche Sonde urinaire.
Récidives et prévention
- Mesures : hydratation, miction post-coïtale, cesser les spermicides, œstrogènes vaginaux chez la femme ménopausée.
- Prophylaxie si ≥ 2 épisodes en 6 mois ou ≥ 3 par an malgré ces mesures (CHLM) : nitrofurantoïne 50–100 mg die ou post-coïtale, TMP-SMX SS die ou post-coïtal, céphalexine 125–250 mg die ; fosfomycine 3 g q7–10 j. Tenter l'arrêt après 3–6 mois.
- Pour la canneberge, les données sont modestes ; elle reste une option inoffensive.
Enfant : imagerie après une IVU fébrile
- Antibiotique PO possible si l'enfant est non toxique, tolère la voie orale et a plus de 2 mois : céphalexine 30 mg/kg/j ÷ tid (ou amoxicilline-clavulanate, céfixime) × 10 j (CHLM).
- Suivi par l'imagerie (algorithme CHU de Québec, cohérent avec la Société canadienne de pédiatrie) :
- Facteurs atypiques : sepsis, masse, jet urinaire faible, créatinine élevée, germe autre que E. coli, absence de réponse à 48 h.
Algorithme (adulte)
Pièges et perles
- « Urine trouble et malodorante » chez un résident de CHSLD n'est pas une indication d'antibiotique : hydrater, observer, chercher d'autres causes.
- Une pyélonéphrite qui ne s'améliore pas à 72 h impose une imagerie à la recherche d'une obstruction ou d'un abcès. Une pyélonéphrite obstructive est une urgence urologique (néphrostomie ou sonde double J).
- Adapter les doses à la fonction rénale (nitrofurantoïne, TMP-SMX, FQ, aminosides).
- Fluoroquinolones : à éviter si utilisées dans les 3–6 derniers mois ; risques de tendinopathie, de C. difficile, d'allongement du QT et de délirium chez la personne âgée.
Références
- Guide d'usage optimal – Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus (INESSS, 2023)
- Protocole médical national – Infections urinaires (INESSS, 2023)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : infection urinaire adulte et pédiatrique.
- Algorithme d'imagerie après une IVU chez l'enfant (Dr M. Blanchet, CHU de Québec – Université Laval).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)