Infections du SNC (méningite, encéphalite)

En bref : Devant une méningite bactérienne possible, on prélève les hémocultures puis on donne dexaméthasone et antibiotiques dans l'heure. Si un CT est indiqué, on ne retarde jamais le traitement pour l'attendre. Une atteinte de l'état mental, du comportement ou des convulsions évoquent une encéphalite : on ajoute l'acyclovir IV d'emblée. Une PCR HSV négative précoce n'exclut pas le HSV.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l'état de conscience.
Purpura pétéchial : méningocoque.
Confusion, comportement, convulsions, déficit focal : encéphalite.
GCS < 10, œdème papillaire ; âgé, immunosupprimé, grossesse, alcool : Listeria. ✅ À faire maintenant
Hémocultures × 2 immédiatement.
CT avant PL seulement si déficit focal, convulsion < 1 sem, GCS < 10, immunosuppression sévère, œdème papillaire, maladie du SNC, trauma ; traiter AVANT le CT.
LCR : cellules, protéines, glucose (+ glycémie), Gram, culture, PCR multiplex ou HSV/VZV/entérovirus ; tube en réserve.
Encéphalite : IRM, EEG. 💊 Premières ordonnances
Dexaméthasone 10 mg IV q6h × 4 j, avant ou avec la 1re dose d'antibiotique.
≤ 50 ans : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (charge 25–30 mg/kg).
50 ans, alcool, grossesse : + ampicilline 2 g IV q4h.
Immunosupprimé : céfépime 2 g IV q8h + vancomycine + ampicilline.
Encéphalite : acyclovir 10 mg/kg IV q8h + hydratation.
Isolement gouttelettes 24 h. 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : GCS bas, convulsions, choc.
Infectiologie : immunosupprimé, allergie grave aux β-lactamines.
Santé publique (MADO) : méningocoque, H. influenzae, Listeria ; chimioprophylaxie des contacts.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux

📞 Consulter Quand consulter — Microbiologie médicale et infectiologie · Quand consulter — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Présentation

Méningite : fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l'état de conscience. La triade complète est présente chez moins de la moitié des patients, mais presque tous ont au moins 2 des 4 signes (avec la céphalée).
Encéphalite : atteinte du parenchyme, donc confusion, changement de comportement ou de personnalité, convulsions, déficit focal. La fièvre peut manquer.
Purpura pétéchial : penser au méningocoque. Personne âgée, immunosupprimée, femme enceinte, alcoolisme : penser à la Listeria.

Évaluation initiale

CT avant la PL : seulement si…

Déficit neurologique focal.
Convulsion récente (< 1 semaine).
Altération importante de l'état de conscience (GCS < 10).
Immunosuppression sévère (VIH, greffe, immunosuppresseurs).
Œdème papillaire, maladie du SNC connue (masse, AVC, chirurgie) ou trauma crânien.

⚠️ Le CT systématique retarde le traitement et s'associe à un pronostic plus sombre. Si un CT est nécessaire : hémocultures, dexaméthasone et antibiotiques AVANT le CT.

Interprétation du LCR

Paramètre	Normal	Orientation bactérienne
Pression d'ouverture	< 200 mm H₂O	Souvent élevée (> 350 dans environ 40 %)
Leucocytes	< 5/mm³	≥ 2000/mm³ ou neutrophiles ≥ 1180/mm³ : très prédictif (99 %). Mais 13 % ont ≤ 100
Protéines	0,15–0,45 g/L	≥ 2,2 g/L : très prédictif
Glucose	2,8–4,4 mmol/L	≤ 2,2 mmol/L chez 50–60 % ; rapport LCR/sérum ≤ 0,4 (sensibilité 80 %) ; ≤ 1,9 mmol/L très prédictif
Lactate	< 3,5 mmol/L	Rarement normal dans la méningite bactérienne
Gram	Négatif	Positif dans 80 % (60 % si antibiotiques préalables)
Encre de Chine / Ag cryptocoque	Négatifs	Ag cryptocoque : précision de 90 % ; encre de Chine : 33 %
Ziehl (BAAR)	Négatif	Tuberculose (sensibilité variable)

Méningite virale : lymphocytes prédominants, glucose normal, protéines légèrement élevées. Les neutrophiles peuvent dominer dans les 48 premières heures.
Demander : décompte cellulaire, protéines, glucose (avec glycémie simultanée), Gram, culture, PCR multiplex ou PCR HSV-1/2, VZV, entérovirus. Garder un tube en réserve.

Méningite bactérienne : traitement empirique (guide CHLM)

Situation	Germes	Traitement (Clcr ≥ 50)
Adulte ≤ 50 ans	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae	Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (charge 25–30 mg/kg, puis selon nomogramme)
Adulte > 50 ans, alcoolisme, grossesse	+ L. monocytogenes, entérobactéries	Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h
Immunosupprimé	+ Listeria, P. aeruginosa	Céfépime 2 g IV q8h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h
Fracture de la base du crâne	S. pneumoniae, H. influenzae, SGA	Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine
Allergie grave aux β-lactamines	—	Méropénem 2 g IV q8h + vancomycine, ou (dernier recours) moxifloxacine 400 mg IV q24h + vancomycine. Listeria : TMP-SMX 10–20 mg/kg/j de TMP IV ÷ q6–12h
Nouveau-né < 1 mois (rappel)	SGB, E. coli, Listeria	Ampicilline + céfotaxime (ou aminoside)

Dexaméthasone

10 mg IV q6h (0,15 mg/kg) pendant 4 jours. À donner juste avant ou avec la 1re dose d'antibiotique (jusqu'à 4 h après au plus).
Poursuivre si S. pneumoniae ou H. influenzae. Cesser si méningocoque (aucun bénéfice) ou Listeria (mortalité accrue), ou si l'étiologie n'est pas bactérienne.

⚠️ Mis à jour (CHLM 2023 ; ESCMID 2016) : la dexaméthasone est recommandée pour toute méningite bactérienne présumée chez l'adulte, pas seulement pneumococcique. Elle se donne avant ou avec l'antibiotique. On la cesse ensuite si le germe n'est ni le pneumocoque ni H. influenzae.

Traitement ciblé et durée

Germe	Traitement	Durée
N. meningitidis	Pénicilline G 4 M U IV q4h, ou ceftriaxone 2 g IV q12h	7 j
H. influenzae	Ampicilline (si sensible) ou ceftriaxone	7–10 j
S. pneumoniae	Pénicilline G si sensible ; sinon ceftriaxone (+ vancomycine si résistance aux C3G)	10–14 j
L. monocytogenes	Ampicilline 2 g IV q4h (± gentamicine)	21–28 j

Santé publique

Isolement gouttelettes pendant 24 h de traitement (méningocoque, H. influenzae).
MADO : déclarer à la santé publique (méningocoque, H. influenzae, Listeria).
Chimioprophylaxie des contacts étroits du méningocoque : ciprofloxacine 500 mg PO × 1, ou rifampicine 600 mg PO bid × 2 j, ou ceftriaxone 250 mg IM × 1. La santé publique coordonne.

Encéphalite

Indices étiologiques (perle de Dr H.)

Indice	Penser à	Test	Traitement
Toute saison, lobe temporal	HSV	PCR LCR	Acyclovir
Zona, vasculite	VZV	PCR (± IgG LCR)	Acyclovir
Moustiques, été-automne ; paralysie flasque	Virus du Nil occidental, autres arbovirus	Sérologie sérum et LCR (IgM)	Soutien
Tiques	Powassan, fièvre du Colorado	Sérologie ou PCR	Soutien
Rongeurs	LCMV	Sérologie	Soutien
Morsure animale (chauve-souris) ; hydrophobie, aérophobie, spasmes pharyngés	Rage	Sérologie, PCR (salive, biopsie de nuque)	Soutien ; prophylaxie (vaccin + IgRA) seulement avant les symptômes
Voyage en Malaisie, Singapour, Bangladesh	Nipah	Sérologie, PCR	Soutien
Parotidite	Oreillons	Sérologie, PCR	Soutien
Immunosuppression, ventriculite périventriculaire	CMV	PCR	Ganciclovir, foscarnet
Thalamus, noyaux gris centraux	Arbovirus	Sérologie	Soutien

Penser aussi à l'encéphalite auto-immune (anti-NMDA, LGI1), surtout si psychiatrie aiguë, dyskinésies, convulsions réfractaires ou hyponatrémie. Envoyer le panel d'anticorps sérum et LCR.

Encéphalite herpétique

Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (poids réel ; poids ajusté si obésité, IMC ≥ 30) pendant 14–21 jours. Ajuster selon la clairance.
Hydrater pour prévenir la néphropathie à cristaux. Surveiller la créatinine 2–3 fois par semaine. Neurotoxicité possible en insuffisance rénale.
IRM avec gadolinium (lobe temporal, cortex orbitofrontal, insula) et EEG.
PCR HSV faussement négative possible dans les 72 premières heures : si la suspicion demeure, continuer l'acyclovir et répéter la PCR au J3–7.
Environ 25 % développent une encéphalite auto-immune anti-NMDA dans les 3 mois : rechute neuropsychiatrique, à ne pas confondre avec un échec de l'acyclovir.

Algorithme

Suivi et congé

Réévaluer à 48–72 h selon la culture et la PCR : désescalade.
Méningite à pneumocoque : chercher un foyer (sinusite, otite, brèche de LCR), faire un dépistage VIH, et vacciner contre le pneumocoque.
Avant le congé ou au suivi : audiométrie (surdité après pneumocoque), évaluation cognitive, contrôle des convulsions.
Méningite virale à entérovirus : traitement de soutien ; congé dès que le patient va bien et que les cultures sont négatives à 48 h.

Pièges et perles

Les antibiotiques donnés avant la PL ne doivent pas être retardés. La culture se négative vite, mais la PCR et le décompte cellulaire restent utiles.
Un décompte normal n'exclut pas une méningite à un stade précoce ou chez un patient neutropénique.
Une altération de l'état mental chez une personne âgée fébrile, sans autre foyer, justifie une PL.
Vancomycine : viser une exposition « SNC » (nomogramme CHLM). Ne jamais l'utiliser seule.

Références

Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (CISSS Montérégie-Centre, mai 2023), document local : section SNC adulte, acyclovir, ceftriaxone, ampicilline.
Community-onset bacterial meningitis – Antimicrobial stewardship clinical summary (Sinai Health, consulté 2026)
Encephalitis in adults caused by herpes simplex virus (CMAJ, 2020)
Practice guidelines for the management of bacterial meningitis (IDSA, 2004)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau « Encephalitis : epidemiological clues », tableaux d'interprétation du LCR et d'antibiothérapie empirique selon l'âge.