Pneumonie · Dr H. Hospitaliste

En bref : Le diagnostic est clinique, confirmé par un infiltrat radiologique. On évalue la gravité (CURB-65, critères ATS/IDSA) pour décider du lieu de soins et de l'antibiothérapie. À l'hôpital, la base est la ceftriaxone + couverture atypique, selon le guide du CHLM. On ne couvre SARM ou Pseudomonas que si des facteurs de risque sont documentés. Durée habituelle : 5 à 7 jours, à condition d'une stabilité clinique d'au moins 48 h. Dans la PAC sévère, on ajoute un corticostéroïde.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

PAC sévère ATS/IDSA : choc avec vasopresseurs, ventilation, ou ≥ 3 critères mineurs (FR ≥ 30, P/F ≤ 250, multilobaire, confusion, urée ≥ 7, T < 36 °C…).
CURB-65 ≥ 3 ; SMART-COP ≥ 3.
Pas d'amélioration à 72 h : empyème, abcès, germe non couvert, autre diagnostic.
Personne âgée sans fièvre : délirium, chute, tachypnée. ✅ À faire maintenant
Signes vitaux, SpO₂ (cible 92–96 %, 88–92 % si hypercapnie), CRB-65/CURB-65.
RX pulmonaire ; FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate si sepsis, gaz si hypercapnie.
PAC sévère : hémocultures, expectorations, Ag urinaires pneumocoque/Legionella ; TAAN influenza et SARS-CoV-2.
Ponctionner tout épanchement > 1 cm chez un patient fébrile. 💊 Premières ordonnances
Externe sans comorbidité : amoxicilline 1 g PO tid ou doxycycline 100 mg PO bid × 5 j.
Hospitalisé : ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg die × 3 j (ou doxycycline 100 mg bid × 7 j).
Risque Pseudomonas : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ; SARM : ajouter vancomycine ou linézolide.
PAC bactérienne sévère : hydrocortisone 200 mg/24 h IV × 4–7 j puis sevrage (exclure influenza).
Influenza : oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j.
Durée 5–7 j ; relais PO si stable 48 h. 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : PAC sévère, CURB-65 4–5, vasopresseurs ou ventilation.
Drain thoracique : épanchement compliqué (pH < 7,20, glucose < 3,3) ou empyème.
Échec à 72 h : TDM, ± bronchoscopie.
Congé : RX de contrôle à 6–8 sem si > 50 ans ou fumeur.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte

Définition et microbiologie

PAC (pneumonie acquise en communauté). PAH (pneumonie nosocomiale) : survient ≥ 48 h après l'admission. PAV : survient > 48 h après l'intubation.
Chez l'adulte hospitalisé pour une PAC, aucun pathogène n'est trouvé dans environ 60 % des cas. Les virus (~22 %) devancent les bactéries (~11 %). S. pneumoniae reste la bactérie la plus fréquente (Jain, NEJM 2015).

Germe	Terrain évocateur	Indice clinique
S. pneumoniae	Âge, asplénie, alcool, diabète, MCV	Frisson unique, douleur pleurale, expectorations rouillées
H. influenzae, M. catarrhalis	MPOC, tabac	Toux chronique qui s'aggrave
Klebsiella	Alcool, diabète, aspiration	Expectorations « gelée de groseille »
Legionella	Tabac, immunosuppression, eau chaude ou climatisation	Fièvre élevée, diarrhée, confusion, hyponatrémie, ↑ CK, ↑ ALT
Mycoplasma	Jeune, contacts	Subaigu ; myringite, rash, anémie hémolytique, SJS
S. aureus (SARM)	Post-influenza, UDI, colonisation, IRT	Nécrose, cavités, empyème
P. aeruginosa	Bronchiectasies, colonisation, EAMPOC fréquentes, corticoïdes	Pneumonie grave, multilobaire

💡 Ciprofloxacine : à éviter pour une PAC, car elle couvre mal le pneumocoque. Les FQ « respiratoires » sont la lévofloxacine et la moxifloxacine.

Diagnostic différentiel

Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, EAMPOC ou exacerbation d'asthme, bronchite aiguë.
Néoplasie ou lymphangite, exacerbation de fibrose ou de bronchiectasies.
Atteinte auto-immune, toxicité médicamenteuse : nitrofurantoïne, méthotrexate, amiodarone.
Pneumonite chimique d'aspiration.
Infiltrat interstitiel : penser aussi à l'œdème, au SDRA, à l'exposition professionnelle (amiante, silice) et à la sarcoïdose.

Évaluation initiale

RX pulmonaire : infiltrat lobaire, bronchopneumonie ou interstitiel. Rechercher l'épanchement, la cavitation et le signe de la silhouette.
TDM si : pneumonie grave ou atypique, complication suspectée (abcès, empyème), échec du traitement, masse ou nodule.
Bilan à l'admission : FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate si sepsis, gaz (veineux ou artériel) si hypercapnie.
Hémocultures et culture d'expectorations si PAC sévère, ou si traitement empirique SARM/Pseudomonas, ou si ces germes ont déjà été isolés.
Antigènes urinaires :
Pneumocoque : sensibilité 50 à 80 %, spécificité > 90 %.
Legionella : sensibilité 70 à 90 % (sérogroupe 1 seulement), spécificité 99 %.
Les demander si la PAC est sévère ou si le contexte est évocateur.
TAAN influenza et SARS-CoV-2 (± VRS) en saison.
Procalcitonine : elle ne sert pas à décider de débuter un antibiotique (ATS/IDSA 2019). Elle peut aider à cesser plus tôt.

Scores de gravité

Score	Éléments	Interprétation
CRB-65 (INESSS)	Confusion ; FR ≥ 30 ; TAS < 90 ou TAD ≤ 60 ; âge ≥ 65	0 : domicile. 1 : hospitalisation à considérer. ≥ 2 : hospitaliser
CURB-65	Les mêmes + urée > 7 mmol/L	0–1 : externe. 2 : hospitalisation courte. ≥ 3 : sévère (USI à considérer si 4–5)
PSI / Fine	20 variables	Classes I–II : externe ; IV–V : sévère
SMART-COP	TAS < 90 (2), multilobaire, albumine < 35 g/L, FR ↑, FC ≥ 125, confusion, hypoxémie (2), pH < 7,35 (2)	≥ 3 : risque de vasopresseur ou de ventilation ; ≥ 5 : risque élevé

PAC sévère selon ATS/IDSA : 1 critère majeur (choc avec vasopresseurs, ventilation mécanique) ou ≥ 3 critères mineurs. Les critères mineurs sont :

FR ≥ 30 ;
PaO2/FiO2 ≤ 250 ;
atteinte multilobaire ;
confusion ;
urée ≥ 7 mmol/L ;
leucocytes < 4 ;
plaquettes < 100 ;
T < 36 °C ;
hypotension nécessitant un remplissage agressif.

Prise en charge

Antibiothérapie empirique (CHLM, mai 2023)

Situation	1er choix	Alternative (allergie)	Durée
Externe, sans comorbidité	Amoxicilline 1 g PO tid ou doxycycline 100 mg PO bid	Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg die × 4 j ; FQ si allergie aux β-lactamines et aux macrolides	5 j
Externe avec comorbidités (≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque, hépatique, rénale ou pulmonaire, cancer, diabète, alcool, immunosuppression) ou antibiotique < 3 mois	Amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid + doxycycline 100 mg PO bid (ou azithromycine 500 mg die × 3 j)	Céfuroxime 500 mg PO bid ; en dernière ligne, moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die	5 j
Hospitalisé	Ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg PO/IV die × 3 j (7 j si Legionella) ou doxycycline 100 mg bid × 7 j	Moxifloxacine 400 mg ou lévofloxacine 750 mg PO/IV die	5–7 j
Hospitalisé, colonisé au SARM	Ajouter doxycycline 100 mg bid (ou linézolide 600 mg bid) ; vancomycine selon le nomogramme si sévère	—	7 j
Hospitalisé, facteurs de risque de *Pseudomonas*	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ± azithromycine	Céfépime 2 g IV q8h ou méropénem 1 g IV q8h	7 j
Abcès ou empyème	Amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h, ou ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg q8h	Moxifloxacine 400 mg die	4–6 sem (+ drainage)
PAH non sévère	Ceftriaxone 2 g IV q24h	Moxifloxacine ou lévofloxacine	5–7 j
PAH avec risque de BMR (hospitalisation ≥ 5 j, antibiotique < 90 j) ou choc	Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (+ vancomycine si SARM ou choc)	Céfépime, méropénem	7 j

Relais PO (CHLM) : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou cefprozil 500 mg bid. La lévofloxacine reste une option.
Ajustement rénal : pipéracilline-tazobactam, céfépime, lévofloxacine et amoxicilline-clavulanate s'ajustent à la fonction rénale. La ceftriaxone, la moxifloxacine, la doxycycline et l'azithromycine ne s'ajustent pas.
Legionella confirmée : azithromycine 500 mg die × 7–10 j ou lévofloxacine 750 mg die × 7–10 j.

⚠️ Mis à jour (ATS/IDSA, 2019) : la notion de « pneumonie associée aux soins » (HCAP) est abandonnée. Résider en CHSLD ou être dialysé ne justifie plus, à lui seul, une couverture SARM ou Pseudomonas. On couvre si ces germes ont déjà été isolés des voies respiratoires, ou s'il y a eu une hospitalisation avec antibiotiques IV dans les 90 derniers jours et que des facteurs de risque locaux sont présents.

⚠️ Mis à jour (INESSS 2017, CHLM 2023) : 5 jours suffisent pour une PAC qui répond bien. On cesse si le patient est afébrile et cliniquement stable depuis 48 h. Les schémas de 7 à 14 jours ou de 10 jours de vieux tableaux (INESSS 2010) sont désuets. L'amoxicilline à haute dose est le 1er choix en externe sans comorbidité ; la clarithromycine n'est plus privilégiée.

Corticostéroïdes

⚠️ Mis à jour (SCCM, 2024 ; essai CAPE COD, 2023) : chez l'adulte hospitalisé pour une PAC bactérienne sévère, il faut des corticostéroïdes. Exemples : hydrocortisone 200 mg/24 h IV × 4 à 7 jours, puis sevrage (total 8 à 14 jours), ou méthylprednisolone 40 à 80 mg/j. Exclure l'influenza, l'aspiration et l'immunosuppression importante. Pas de corticostéroïdes pour une PAC non sévère.

Mesures de soutien

O2 pour une SpO2 de 92 à 96 % (88–92 % si risque d'hypercapnie). Optiflow ou VNI selon le cas.
Remplissage prudent ; thromboprophylaxie ; mobilisation précoce.
Oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j pour toute pneumonie avec influenza confirmée ou suspectée chez un patient hospitalisé, peu importe le délai depuis le début des symptômes.

Critères de stabilité clinique (relais PO, congé)

T ≤ 37,8 °C ; FC ≤ 100 ; FR ≤ 24 ; TAS ≥ 90 ; SpO2 ≥ 90 % à l'air ambiant (ou à l'O2 de base) ; état mental normal ; prise PO possible.

Pneumonie d'aspiration

Pneumonite chimique : survient dans les heures qui suivent une aspiration de contenu gastrique (sédation, convulsion, intoxication). Elle se résout souvent en 24 à 48 h. On n'utilise pas d'antibiotique d'emblée si l'atteinte est légère ou modérée ; on observe.
Pneumonie d'aspiration : facteurs de risque à rechercher :
dysphagie (AVC, démence, Parkinson) ;
baisse de l'état de conscience, alcool ;
RGO, gavage ;
mauvaise hygiène dentaire.
Localisation : surtout les segments déclives (lobes inférieurs ou postérieurs).
Traitement (CHLM) :
En communauté : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid × 5 j ou 2 g IV q8h ; ceftriaxone si allergie légère.
Nosocomiale avec risque de BMR : pipéracilline-tazobactam.

⚠️ Mis à jour (ATS/IDSA 2019, CHLM 2023) : la couverture anaérobie systématique n'est plus recommandée. On la réserve aux abcès pulmonaires et aux empyèmes. Le métronidazole n'est pas nécessaire pour une pneumonie d'aspiration simple.

Prévention :
Évaluation de la déglutition après un AVC ou une extubation.
Tête de lit à 30–45°.
Hygiène buccale et soins dentaires.
Revoir les sédatifs.

Complications

Épanchement parapneumonique et empyème

Type	Liquide pleural	Conduite
Non compliqué	pH > 7,20, glucose > 3,3 mmol/L, Gram et culture négatifs	Antibiothérapie seule
Compliqué	pH < 7,20, glucose < 3,3 mmol/L, LDH > 1000 U/L	Drain thoracique + antibiotique
Empyème	Pus franc, ou Gram ou culture positifs	Drainage ± tPA-DNase intrapleural ; décortication si échec

Ponctionner tout épanchement > 1 cm en décubitus latéral (ou significatif à l'échographie) chez un patient fébrile.
Autres complications :
abcès, pneumonie nécrosante ;
bactériémie, endocardite ou méningite (pneumocoque) ;
SDRA ;
événements cardiaques (SCA, FA, IC) dans les 30 jours ;
manifestations extrapulmonaires des atypiques (hémolyse, Guillain-Barré, myocardite).

Échec à 72 h

Revoir le diagnostic : EP, IC, vasculite, néoplasie, pneumonie organisée, médicament.
Rechercher une complication : empyème, abcès, foyer métastatique.
Penser à un germe non couvert : SARM, Pseudomonas, Legionella, TB, champignon, PJP.
→ TDM thoracique, cultures, ± bronchoscopie.

Algorithme

Suivi et congé

On s'attend à une fièvre de 2 à 3 jours, à une toux et une fatigue de 4 à 6 semaines, et à une récupération complète en 3 à 6 mois.
RX de contrôle à 6–8 semaines si > 50 ans ou fumeur, si les symptômes persistent ou en cas de pneumonie « ronde ». Le but est d'exclure une néoplasie. Les autres patients n'en ont pas besoin.
Vaccination :
Pneumocoque conjugué (Pneu-C-20 ou Pneu-C-21 selon le PIQ) ;
influenza annuelle ;
COVID-19 et VRS selon les critères du PIQ.
Arrêt tabagique. Revoir l'interaction QT (macrolides, FQ) et la warfarine.
Visite de suivi dans 7 à 14 jours si le patient est âgé ou fragile.

Pièges et perles

Un patient âgé peut se présenter sans fièvre, avec seulement un délirium, une chute ou une tachypnée.
Un infiltrat qui persiste ou récidive au même endroit : penser à une obstruction (néoplasie, corps étranger).
Une hyponatrémie avec diarrhée et ↑ CK oriente vers Legionella : demander l'antigène urinaire.
Les FQ donnent des tendinopathies, un QT long, une dysglycémie, une aggravation de la myasthénie et un risque de C. difficile. On les réserve aux allergies vraies.
Une pneumonie post-influenza grave ou nécrosante doit faire penser au SARM.

Références

Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia (ATS/IDSA, 2019)
Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne : pneumonie communautaire et nosocomiale (CHLM, mai 2023)
Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte (INESSS, 2017)
Guideline Updates: Corticosteroids in Sepsis, ARDS, Community-Acquired Pneumonia — SCCM 2024 (emDocs, 2024)
Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2019 ATS/IDSA CAP (The Hospitalist, 2019)
Pneumonies — Gervais P. (FMOQ, Caducée)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux du Médecin du Québec (diagnostic différentiel, SMART-COP, CRB-65, atypiques, complications), schéma « Community acquired pneumonia », algorithme d'aspiration (NEJM), épanchement versus empyème.