Dr H. HospitalisteEn bref : Plus de 90 % des rhinosinusites aiguës sont virales et guérissent en 10 à 14 jours. Neuf personnes sur dix vont mieux en 1 à 2 semaines, avec ou sans antibiotique, alors qu'environ 3 sur 10 ont des effets indésirables. On suspecte une cause bactérienne si les symptômes durent plus de 10–14 jours sans amélioration ou s'ils s'aggravent après une amélioration initiale. Si un antibiotique est indiqué : amoxicilline 500 mg PO tid × 5 j (INESSS).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Œdème ou rougeur périorbitaire, diplopie, ophtalmoplégie, baisse de vision.
- Céphalée intense, raideur de nuque, altération de l'état de conscience, déficit neurologique.
- Fièvre persistante > 38 °C avec atteinte de l'état général.
- Immunosupprimé avec nécrose de la muqueuse ou du palais : sinusite fongique invasive.
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Patient intubé ou avec TNG et fièvre inexpliquée : sinusite nosocomiale. ✅ À faire maintenant
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PODS : O ou D + au moins un autre symptôme.
- Bactérienne probable si > 10–14 jours sans amélioration ou évolution biphasique ; la couleur de l'écoulement ne compte pas.
- Pas d'imagerie dans les cas simples ; TDM si complication suspectée.
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Antibiotique dans les 3 derniers mois ? Vraie allergie aux pénicillines ? 💊 Premières ordonnances
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Soutien : acétaminophène ou AINS, irrigation saline BID, décongestionnant topique ≤ 3 jours.
- Amoxicilline 500 mg PO tid × 5 j.
- Risque de résistance, frontale ou sphénoïdale : amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO bid × 7 j.
- Allergie non sévère : céfuroxime axétil 250 mg PO bid × 7 j.
- Échec à 72–96 h : amoxicilline-clavulanate 875/125 mg bid × 7 j ou lévofloxacine 500 mg PO die × 10 j.
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Pas d'azithromycine. 📞 Appeler / référer si
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Urgence (TDM, ORL, antibiotique IV) : signes d'alarme ; mucormycose : ORL urgent.
- ORL : > 3 épisodes par année, symptômes > 8–12 semaines, polypes, anomalie unilatérale.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Rhinosinusite aiguë chez l'adulte
📞 Consulter Quand consulter — ORL · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Critères PODS : il faut O ou D et au moins un autre symptôme.
- P : douleur, pression ou plénitude faciale (ou dentaire, souvent unilatérale).
- O : obstruction ou congestion nasale.
- D : écoulement purulent (antérieur ou postérieur).
- S : hyposmie ou anosmie (smell).
- Bactérienne probable si :
- durée > 10–14 jours sans amélioration ;
- ou évolution biphasique : aggravation après une amélioration de 5 à 7 jours.
- La couleur de l'écoulement (vert ou jaune) ne distingue pas une cause virale d'une cause bactérienne.
- Imagerie non requise dans les cas simples. Une TDM des sinus n'est indiquée que si l'on soupçonne une complication ou une sinusite chronique.
- Pathogènes (mnémonique « My SinuS Hurts ») : Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
⚠️ Signes d'alarme → urgence (TDM, ORL, antibiotique IV) : œdème ou rougeur périorbitaire, diplopie, ophtalmoplégie, baisse de vision, céphalée intense, raideur de nuque, altération de l'état de conscience, déficit neurologique, fièvre persistante > 38 °C avec atteinte de l'état général.
Prise en charge
Traitement de soutien (pour tous)
- Analgésiques et antipyrétiques (acétaminophène, AINS).
- Irrigation saline au moins bid (rinçage à grand volume ; les vaporisateurs simples n'ont pas d'efficacité démontrée).
- Décongestionnant topique à faible dose, au moment le plus incommodant (la nuit), ≤ 3 jours (effet rebond).
- Corticostéroïde intranasal : non systématique ; utile en présence d'une composante allergique ou de récidives. Il peut aussi servir en monothérapie dans les formes modérées (recommandation canadienne 2011).
- Les antihistaminiques n'ont pas d'utilité en l'absence d'allergie.
Antibiotiques (adulte)
| Situation | Choix | Durée |
|---|---|---|
| 1re intention | Amoxicilline 500 mg PO tid | 5 j |
| Risque de résistance (ATB < 3 mois, garderie dans l'entourage), immunosuppression, sinusite frontale ou sphénoïdale | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO bid | 7 j |
| Allergie aux pénicillines (non sévère) | Céfuroxime axétil 250 mg PO bid | 7 j |
| ou céfixime 400 mg PO die | 10 j | |
| Bêta-lactamines impossibles | Doxycycline 100 mg PO bid | 10 j |
| ou clarithromycine 500 mg PO bid | 7 j | |
| ou TMP-SMX DS 1 co PO bid (résistance possible) | 7 j | |
| Échec à 72–96 h ou intolérance | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg bid (CHLM : jusqu'à 1875 mg d'amoxicilline bid en ajoutant de l'amoxicilline) | 7 j |
| ou lévofloxacine 500 mg PO die | 10 j | |
| ou moxifloxacine 400 mg PO die | 5 j |
- Pas d'azithromycine (résistance élevée du pneumocoque).
- Si un antibiotique a été pris dans les 3 derniers mois : choisir une autre classe.
- Les fluoroquinolones sont réservées à l'échec ou à l'allergie sévère (tendinopathie, allongement du QT, C. difficile, anévrisme aortique).
- Évaluer l'allergie avec soin : une vraie allergie aux pénicillines est rare, et la réactivité croisée avec le céfuroxime ou le céfixime est faible.
Enfant (aperçu INESSS)
- Mêmes critères de durée, ou forme grave d'emblée (fièvre ≥ 39 °C + rhinorrhée purulente pendant ≥ 3 jours).
- Amoxicilline 45 mg/kg/j ÷ 3 sans facteur de résistance, ou 90 mg/kg/j ÷ 2 (max 2 g/dose) ; durée 10 jours. Échec : amoxicilline-clavulanate 7:1, 90 mg/kg/j.
Algorithme
Suivi
- Réévaluer en l'absence d'amélioration à 72 h sous antibiotique ou en cas de nouveaux symptômes.
- Orientation vers l'ORL : complication suspectée, plus de 3 épisodes par année, symptômes > 8–12 semaines (rhinosinusite chronique), polypes, anomalie unilatérale persistante (écoulement sanglant, obstruction unilatérale : penser à une néoplasie).
À l'hôpital
- Sinusite nosocomiale : penser chez le patient intubé ou porteur d'une sonde nasogastrique avec fièvre inexpliquée. TDM, retirer les tubes nasaux, et antibiotique couvrant les bacilles Gram négatifs (y compris Pseudomonas) et S. aureus.
- Chez l'immunosupprimé (neutropénie, diabète en acidocétose) avec douleur faciale, nécrose de la muqueuse ou du palais : sinusite fongique invasive (mucormycose). C'est une urgence chirurgicale (ORL) qui demande de l'amphotéricine B.
Pièges et perles
- Un écoulement coloré ne justifie pas, à lui seul, un antibiotique.
- La douleur dentaire maxillaire supérieure peut venir du sinus, et une sinusite maxillaire unilatérale récidivante peut être d'origine dentaire : pensez à un examen dentaire.
- La durée courte (5 jours) est aussi efficace que 10 jours dans les formes non compliquées.
- Le dépliant de Choisir avec soin Canada (« Infection des sinus : parlons-en ») aide à expliquer pourquoi on ne prescrit pas.
Références
- Guide d'usage optimal – Rhinosinusite aiguë chez l'adulte (INESSS, 2016, mis à jour 2017)
- Guide d'usage optimal – Rhinosinusite aiguë chez l'enfant (INESSS, 2016, mis à jour 2017)
- Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis (Desrosiers et al., AACI, 2011)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (2023) : section Sinusite.
- Santé publique Ontario et Choisir avec soin Canada : « Sinus infection – Let's talk » (2018).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)