Troponine à l'hôpital

• Troponine hypersensible (hs) : utiliser les seuils du laboratoire local, propres à la trousse et, idéalement, au sexe (valeurs nettement plus basses chez la femme).
• Les valeurs de TnT et de TnI ne sont pas interchangeables ; garder la même trousse pour la série.
• Algorithmes rapides (ESC 2023) : 0 h/1 h (meilleure option) ou 0 h/2 h, avec des seuils propres à chaque trousse ; VPN > 99 % pour l'exclusion, VPP ≈ 70–75 % pour l'inclusion ; zone d'observation : 3e dosage à 3 h (± échographie).
• Une valeur très basse dès 0 h permet d'exclure l'IM seulement si la douleur a débuté > 3 h avant le prélèvement (seuil propre à la trousse).
• Ne pas doser la CK-MB ni la myoglobine pour le diagnostic de l'infarctus : troponine I ou T seulement (SCC, Choisir avec soin Canada).

💡 Une troponine élevée, même non coronarienne, est un marqueur pronostique (mortalité accrue dans le sepsis, l'EP, l'IC et l'IRC). Elle justifie une réévaluation, pas un réflexe d'anticoagulation.

Infarctus de type 1 (NSTEMI)

• ECG en série, ETT. AAS (dose de charge, puis 81 mg die) ; inhibiteur P2Y12 : ticagrélor 180 mg puis 90 mg bid (monographie : AAS d'entretien 75–150 mg/j) ; le ticagrélor ou le prasugrel sont préférés au clopidogrel si ICP (ACC/AHA 2025) ; anticoagulant. Doses du clopidogrel, du prasugrel et des anticoagulants : fiche ACLS – syndrome coronarien aigu.
• Statine à haute intensité chez tous (ACC/AHA 2025).
• Stratégie invasive (ESC 2023) : coronarographie immédiate si très haut risque (instabilité hémodynamique ou choc, douleur réfractaire, arythmie menaçante) ; < 24 h si haut risque (NSTEMI confirmé, changements ST-T dynamiques, GRACE > 140) ; sinon durant l'hospitalisation.

Infarctus de type 2 et lésion aiguë non ischémique

• Corriger la cause : transfusion, contrôle de la fréquence, remplissage ou vasopresseurs, oxygène. En SCA avec anémie sans saignement actif, une cible d'Hb 100 g/L peut être raisonnable (ACC/AHA 2025).
• Pas d'anticoagulation ni de double antiplaquettaire systématiques (ces traitements visent l'athérothrombose du type 1).
• ETT pour chercher une anomalie de contractilité, une valvulopathie ou un Takotsubo.
• Après la phase aiguë : évaluer une coronaropathie sous-jacente (épreuve non invasive, coronarographie par TDM ou angiographie selon le patient et les objectifs de soins) ; optimiser la prévention secondaire si une maladie athérosclérotique est probable.

Lésion myocardique postopératoire (MINS)

⚠️ Mis à jour (SCC, 2017) : le dosage de la troponine postopératoire est déclenché par un NT-proBNP/BNP préopératoire élevé chez les patients ciblés, et non par l'âge ou le RCRI seuls. - Société canadienne de cardiologie (SCC 2017) : doser le NT-proBNP ou le BNP avant l'opération chez les patients de ≥ 65 ans, de 45–64 ans avec maladie CV significative ou avec un RCRI ≥ 1. Si NT-proBNP > 300 ng/L ou BNP > 92 ng/L : ECG en salle de réveil et troponine quotidienne pendant 48–72 h après une chirurgie non cardiaque. - Une troponine au-dessus du 99e percentile est fréquente après la chirurgie (jusqu'à 35 % des patients) et souvent asymptomatique ; sans signe d'ischémie, on parle de lésion myocardique aiguë, et non d'IM. - Conduite : contrôle de la TA et de la FC, optimisation de la prévention cardiovasculaire, suivi en cardiologie. Le dabigatran 110 mg bid (essai MANAGE) a réduit les complications vasculaires majeures (11 % vs 15 % ; HR 0,72) sans hausse significative des saignements majeurs : option à discuter avec la cardiologie. Voir la fiche Évaluation et ordonnances préopératoires.

Insuffisance rénale chronique

• Valeurs de base souvent élevées (hs-TnT plus souvent que hs-TnI). Le delta garde sa valeur diagnostique ; comparer aux valeurs antérieures.
• Garder les seuils habituels : l'ESC 2023 recommande des seuils uniformes plutôt qu'un seuil « rénal » arbitraire.

• Oui : douleur thoracique ou équivalent angineux (dyspnée, malaise, syncope inexpliquée chez la personne âgée), nouveaux changements ECG, choc inexpliqué, suspicion de myocardite, EP (stratification), postopératoire à risque (protocole SCC).
• Non : dosage de routine à l'admission sans question clinique, suivi quotidien d'une valeur stable, patient en soins de confort.
• Un résultat « positif » obtenu sans indication mène souvent à des examens et à des anticoagulants inutiles.

flowchart TD
  A["Troponine hs au-dessus<br/>du 99e percentile"] --> B["Cinétique : variation<br/>significative sur 1-2 h ?"]
  B -->|"Non, stable"| C["Lésion myocardique chronique :<br/>IRC, IC, HVG, âge, CMP<br/>Comparer aux valeurs antérieures"]
  B -->|"Oui"| D["Lésion aiguë<br/>Ischémie clinique ?<br/>douleur, ECG, imagerie"]
  D -->|"Non"| E["Lésion aiguë non ischémique :<br/>myocardite, EP, sepsis, AVC,<br/>contusion, Takotsubo"]
  D -->|"Oui"| F["Infarctus du myocarde"]
  F --> G["Thrombose coronarienne<br/>présumée ?"]
  G -->|"Oui, STEMI"| H["Reperfusion immédiate"]
  G -->|"Oui, NSTEMI"| I["Type 1 : AAS, P2Y12,<br/>anticoagulant, coronarographie<br/>selon risque GRACE"]
  G -->|"Non : déséquilibre<br/>offre-demande"| J["Type 2 : traiter la cause<br/>anémie, tachyarythmie,<br/>hypotension, hypoxémie"]
  J --> K["Évaluation coronarienne<br/>différée au besoin"]

• Troponine positive ≠ SCA. Il faut toujours répondre à deux questions : la lésion est-elle aiguë (delta) ? Y a-t-il de l'ischémie ?
• Une valeur très élevée sans douleur oriente aussi vers une myocardite, une contusion ou un IM silencieux : faire une ETT. Dans le Takotsubo, la hausse est habituellement modeste par rapport à l'atteinte du VG.
• Chez le patient anémique qui saigne avec une troponine positive : on transfuse et on ne donne pas d'anticoagulant.
• Les symptômes atypiques (dyspnée, fatigue, confusion) sont fréquents chez la femme, la personne âgée et le diabétique : ne pas écarter le type 1 trop vite.
• Indiquer au dossier le type d'IM ou de lésion retenu : cela guide le traitement au congé (antiplaquettaires ou non).

• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et coll. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy462. academic.oup.com ; version Circulation 2018;138:e618-51 : ahajournals.org (seuils propres au sexe, IRC, Takotsubo, périopératoire)
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et coll. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. academic.oup.com (algorithmes 0 h/1 h et 0 h/2 h, critères de très haut et de haut risque, seuils uniformes en IRC)
• Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M et coll. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Résumés consultés : Guideline at a Glance (JACC 2025) ; AHA — Top Things to Know
• AstraZeneca Canada. Monographie de produit — BRILINTA (ticagrélor). Révision 14 nov. 2023. pdf.hres.ca/dpd_pm/00073600.PDF
• Duceppe E, Parlow J, MacDonald P et coll. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017;33(1):17-32. Résumé consulté : Munyon R, Cohn SL, Slawski B et coll. 2017 Update in perioperative medicine: 6 questions answered. Cleve Clin J Med 2017;84(11):863-72. doi:10.3949/ccjm.84a.17068. mdedge.com
• Devereaux PJ, Duceppe E, Guyatt G et coll. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391(10137):2325-34. doi:10.1016/S0140-6736(18)30832-8. Résumé (McMaster Experts)
• Choisir avec soin Canada — Cardiologie (SCC), recommandation 7 : ne pas doser la myoglobine ni la CK-MB pour le diagnostic de l'IM aigu. choosingwiselycanada.org