Dr H. HospitalisteEn bref : Ne pas classer d'abord par la « qualité » du symptôme (vertige, lipothymie, instabilité), mais par le moment d'apparition et le déclencheur (approche TiTrATE). Les trois syndromes sont l'épisodique déclenché, l'épisodique spontané et le syndrome vestibulaire aigu continu. Le HINTS ne s'applique qu'au syndrome vestibulaire aigu avec nystagmus. La marche est obligatoire dans l'examen. Un TDM normal n'exclut pas un AVC de la fosse postérieure.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Incapacité de marcher ou de s'asseoir sans aide : AVC jusqu'à preuve du contraire.
- HINTS central : impulsion normale, nystagmus qui change de direction, skew ; surdité aiguë (AICA).
- Signes focaux, dysarthrie, diplopie, dysphagie, céphalée brutale ou douleur cervicale (dissection).
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Âge > 60 ans, HTA, diabète, FA, 1er épisode. Un TDM normal n'exclut pas un AVC. ✅ À faire maintenant
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Classer par timing et déclencheur : épisodique déclenché, épisodique spontané, vestibulaire aigu continu.
- Signes vitaux orthostatiques, ECG, glycémie, Hb ; revue de la médication.
- Dix-Hallpike ± test de roulis si positionnel ; HINTS seulement si AVS continu avec nystagmus.
- Toujours faire marcher ; otoscopie, nerfs crâniens, cérébelleux.
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Profil central : IRM diffusion ; angio-TDM tête-cou si dissection ou AIT. 💊 Premières ordonnances
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VPPB : manœuvre d'Epley (postérieur) ou Lempert/Gufoni (latéral) ; pas de suppresseur de routine.
- Crise aiguë (24–72 h) : dimenhydrinate 25–50 mg q4–6 h (prudence chez l'aîné), ondansétron 4–8 mg q8 h, métoclopramide 5–10 mg q6–8 h.
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Névrite : traitement symptomatique ≤ 3 jours puis réadaptation vestibulaire. 📞 Appeler / référer si
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Code AVC, neurologie, admission : profil central.
- Neurochirurgie : œdème cérébelleux (J2–J4), hydrocéphalie.
- ORL urgent : surdité neurosensorielle soudaine ; ORL : Ménière.
- Physiothérapie vestibulaire.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — ORL · Quand consulter — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Définitions et épidémiologie
- Vertige : illusion de mouvement. Présyncope : sensation de « tomber dans les pommes ». Déséquilibre : instabilité à la marche. Non spécifique : tête légère, flottement.
- La description du patient est peu fiable. Le timing et les déclencheurs orientent mieux le diagnostic.
- Environ 85 % des causes sont périphériques (VPPB, névrite, Ménière) et 15 % centrales (AVC vertébrobasilaire, migraine vestibulaire, SEP, tumeur).
- Les médicaments sont en cause dans environ 1 cas sur 4 chez l'aîné en première ligne.
Approche TiTrATE : trois syndromes
| Syndrome | Durée / déclencheur | Bénin | Dangereux | Examen ciblé |
|---|---|---|---|---|
| Épisodique déclenché (t-EVS) | Secondes à minutes, avec le changement de position | VPPB, hypotension orthostatique | Vertige positionnel central (tumeur, AVC), hémorragie | Dix-Hallpike, test de roulis en décubitus, signes vitaux orthostatiques |
| Épisodique spontané (s-EVS) | Minutes à heures, sans déclencheur | Migraine vestibulaire, Ménière, attaque de panique, vasovagal | AIT vertébrobasilaire, arythmie, EP, HSA | Examen souvent normal entre les crises ; ECG ; facteurs de risque vasculaires |
| Vestibulaire aigu (AVS), continu > 24 h | Jours ; aggravé (sans être déclenché) par le mouvement | Névrite vestibulaire, labyrinthite (avec surdité) | AVC cérébelleux ou du tronc | HINTS + audition + marche |
| Toxique ou traumatique | Après exposition | Médicaments, alcool | CO, lithium, anticonvulsivants, dissection post-trauma | Taux sériques, carboxyhémoglobine |
| Chronique > 1 mois | Persistant | Vertige postural-perceptuel persistant (PPPD), compensation incomplète, anxiété | Schwannome vestibulaire, maladie neurodégénérative | Audiogramme, IRM si unilatéral |
💡 « Le mouvement aggrave tous les vertiges. » Seul un symptôme déclenché par une position et absent au repos oriente vers un vertige épisodique déclenché.
Examen ciblé
HINTS (« INFARCT »)
- Indication stricte : syndrome vestibulaire aigu continu, avec nystagmus présent au moment de l'examen. Il ne sert à rien dans le VPPB ou chez le patient asymptomatique.
- Signes centraux (un seul suffit) : Impulse Normal, Fast-phase Alternating (nystagmus qui change de direction selon le regard), Refixation on Cover Test (skew vertical).
- HINTS plus : ajouter une surdité aiguë unilatérale, qui évoque un infarctus de l'AICA.
- Sa sensibilité pour l'AVC est d'environ 97 % entre des mains entraînées, et plus faible chez les non-experts. Il doit être combiné à l'évaluation de la marche.
| Élément | Périphérique | Central |
|---|---|---|
| Impulsion céphalique | Anormale (saccade de rattrapage) | Normale (dangereux dans un AVS) |
| Nystagmus | Horizontal-torsionnel, unidirectionnel, battant vers l'oreille saine, inhibé par la fixation | Change de direction, vertical ou torsionnel pur, non inhibé |
| Test de skew (cover test) | Normal | Réalignement vertical |
| Marche | Instable mais possible sans aide | Ataxie tronculaire : incapable de s'asseoir ou de marcher |
| Audition | ± atteinte (labyrinthite) | Surdité aiguë possible (AICA) |
| Autres signes | Absents | Dysarthrie, dysmétrie, diplopie, dysphagie, Horner |
Dix-Hallpike (canal postérieur)
| Périphérique (VPPB) | Central | |
|---|---|---|
| Latence | 2 à 20 s | Aucune |
| Durée | < 1 min | > 1 min |
| Fatigabilité | Diminue avec la répétition | Non fatigable |
| Direction | Torsionnel et battant vers le haut, vers l'oreille du bas | Vertical pur (souvent vers le bas), variable |
| Intensité du vertige | Sévère | Faible, parfois absent |
- Canal latéral : test de roulis en décubitus (supine roll test), avec un nystagmus horizontal géotropique ou agéotropique. Traitement par la manœuvre de Lempert (« barbecue ») ou de Gufoni.
Autres éléments
- Signes vitaux orthostatiques, ECG, glycémie capillaire, Hb. Revue de la médication.
- Otoscopie (otite, cholestéatome, zona) et examen des nerfs crâniens. Épreuves cérébelleuses.
- Les 5 D de l'insuffisance vertébrobasilaire : drop attacks, diplopie, dysarthrie, dysphagie, dizziness.
Investigations
- Aucun laboratoire ni imagerie de routine si l'examen neurologique et le HINTS sont rassurants (AAFP).
- TDM cérébrale : insuffisante pour exclure un AVC de la fosse postérieure (sensibilité d'environ 20 à 40 %). Elle est utile seulement pour une hémorragie ou un effet de masse. L'angio-TDM tête-cou recherche une dissection ou une sténose vertébrobasilaire.
- IRM avec diffusion si le profil est central. Un faux négatif est possible dans les 24 à 48 premières heures (petits infarctus du tronc). L'examen clinique prime : on répète l'IRM si la suspicion persiste.
- Audiogramme si une surdité accompagne le vertige (Ménière, schwannome, AICA).
Prise en charge
VPPB
- Manœuvre d'Epley (canal postérieur, environ 80 % de succès après 1 à 3 manœuvres) ou Semont. Pour le canal latéral : Lempert ou Gufoni.
- Montrer les manœuvres d'auto-traitement (Brandt-Daroff ou Epley maison).
- Pas de suppresseur vestibulaire de routine : il ne fait que retarder la compensation.
Névrite vestibulaire et labyrinthite
- Traitement symptomatique bref (≤ 3 jours), puis mobilisation précoce et réadaptation vestibulaire (physiothérapie).
- Corticostéroïdes : le bénéfice est incertain. Ils améliorent un peu la récupération calorique, sans gain fonctionnel clair à long terme. Ils sont à discuter dans les 72 h si on les utilise (p. ex. prednisone 50–60 mg PO die avec diminution sur 10 jours).
- Labyrinthite avec surdité neurosensorielle soudaine : audiogramme et ORL urgent. Les corticostéroïdes sont alors indiqués selon le protocole ORL.
Ménière
- Triade : vertige de 20 min à 12 h, surdité fluctuante de basses fréquences, acouphène et plénitude auriculaire.
- Restriction sodée, réduction de la caféine. Diurétique (hydrochlorothiazide) ; suivi ORL.
- ⚠️ Mis à jour (essai BEMED, BMJ 2020) : la bétahistine n'est pas supérieure au placebo pour la fréquence des crises. Elle reste largement prescrite au Canada, mais son effet est modeste.
Migraine vestibulaire
- Traiter comme une migraine : déclencheurs, traitement de crise, prophylaxie (propranolol, amitriptyline, topiramate, venlafaxine).
Suppresseurs vestibulaires (crise aiguë, 24 à 72 h)
| Molécule | Dose adulte | Commentaires |
|---|---|---|
| Dimenhydrinate (Gravol) | 25–50 mg PO/IV/IR q4–6 h (max 400 mg/j) | Anticholinergique : délirium et chutes chez l'aîné |
| Prochlorpérazine | 5–10 mg PO/IM q6–8 h | Effets extrapyramidaux, akathisie |
| Métoclopramide | 5–10 mg PO/IV q6–8 h | Antiémétique ; dystonie |
| Ondansétron | 4–8 mg PO/IV q8 h | Antiémétique sans sédation ; QT |
| Lorazépam | 0,5–1 mg PO/SL q6–8 h PRN | ≤ 3 jours ; retarde la compensation ; risque de chute |
| Diazépam | 2–5 mg PO q8 h PRN | Idem ; demi-vie longue (à éviter chez l'aîné) |
- La méclizine, citée dans les sources américaines, n'est pas commercialisée au Canada. Le dimenhydrinate en est l'équivalent.
AVC ou AIT de la circulation postérieure
- Code AVC si dans la fenêtre de traitement. Neurologie, admission en unité AVC, prévention secondaire selon les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC.
- Surveiller l'œdème cérébelleux (J2–J4), qui peut causer une hydrocéphalie : neurochirurgie.
Médicaments fréquemment en cause
- Hypotension ou arythmie : antihypertenseurs, alpha-bloquants, nitrates, IPDE5, iSGLT2, antiarythmiques, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques.
- Effets centraux : benzodiazépines, opioïdes, antiépileptiques (toxicité cérébelleuse : phénytoïne, carbamazépine), lithium, relaxants musculaires, anticholinergiques urinaires.
- Hypoglycémie : insuline, sulfonylurées.
- Ototoxicité : aminosides, diurétiques de l'anse à forte dose, cisplatine.
Algorithme
Pièges et perles
- 💡 Toujours faire marcher le patient. Un patient incapable de marcher sans aide doit être traité comme un AVC jusqu'à preuve du contraire, même avec un HINTS « périphérique ».
- 💡 Le nystagmus et le vertige d'origine périphérique disparaissent en quelques jours à semaines grâce à la compensation. Une lésion centrale ne compense pas et le nystagmus persiste.
- Facteurs de haut risque : âge > 60 ans, HTA, diabète, FA, céphalée ou douleur cervicale (dissection vertébrale), premier épisode.
- Le score ABCD² sous-estime le risque d'AVC chez le patient étourdi.
- Chez l'aîné, l'étourdissement est souvent multifactoriel : orthostatisme, médicaments, neuropathie, déficit visuel, déconditionnement. Il faut une approche de prévention des chutes.
- Une présyncope oriente vers la fiche syncope : ECG, orthostatisme, Hb, glycémie. On peut reproduire le symptôme par l'hyperventilation pour l'anxiété ou le trouble panique.
Références
- GRACE-3 : Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department — Acute Dizziness and Vertigo (ACEP/SAEM, Acad Emerg Med 2023)
- Dizziness: Approach to Evaluation and Management (AAFP, Am Fam Physician 2017)
- Protocole HINTS (TOPMU, 2018)
- Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (Cœur + AVC)
- BEMED : Betahistine in Ménière's disease (BMJ 2020)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : présentation « Vertiges » (M. Boucher, 2024), infographie GRACE-3, tableaux AAFP/UpToDate, schéma LeCP « ABCs of isolated vertigo ».