Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger : l'état de mal épileptique (crise ≥ 5 min ou crises sans récupération) et le sous-dosage des benzodiazépines. Première action : position latérale, O₂, glycémie capillaire, puis lorazépam IV à pleine dose si la crise dure.
Au téléphone
- Convulse-t-il encore ? Depuis combien de minutes ? Crises répétées sans retour à l'éveil ?
- Signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire, température.
- Épilepsie connue, antiépileptiques omis (NPO) ? Sevrage d'alcool ou de BZD ? Anticoagulant, chute, trauma ? Grossesse ou post-partum ≤ 6 semaines ?
- Médicaments abaissant le seuil (tramadol, bupropion, ISRS…) ? Hyponatrémie connue ?
- Ordres : position latérale, aspiration, O₂, moniteur, voie IV (2 si possible), lorazépam au chevet ; si crise ≥ 5 min sans IV : midazolam IM selon la fiche.
Au chevet — 5 premières minutes
- A-B : voies aériennes, aspiration, SpO₂, FR.
- C : TA, FC, moniteur, 2 voies IV.
- D : glycémie, durée de la crise, mouvements (généralisés ou focaux), pupilles, déficit focal (Todd ?), morsure latérale de langue, incontinence.
- E : trauma crânien, fièvre, méningisme.
- Crise ou syncope convulsive ? Pâleur et prodrome orientent vers une syncope : ECG.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Hypoglycémie | Insuline, sulfonylurée | Glycémie capillaire |
| Hyponatrémie, hypoCa, hypoMg | Diurétiques, SIADH, malnutrition | Électrolytes, Ca, Mg |
| Sevrage d'alcool ou de BZD | 6–48 h après l'arrêt | Histoire, CIWA-Ar |
| Saignement intracrânien, AVC | Anticoagulant, chute, déficit focal | TDM cérébrale |
| Méningite, encéphalite | Fièvre, méningisme | Hémocultures ; ne pas attendre la PL |
| Antiépileptiques omis ou toxiques | NPO, interactions | Niveaux sériques |
| Éclampsie | ≤ 6 sem post-partum, HTA | TA, β-hCG |
Examens
- FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, CK, gaz, lactate.
- Niveaux d'antiépileptiques, toxicologie, éthanol, β-hCG, ECG.
- TDM cérébrale si première crise, déficit focal, trauma, anticoagulation, céphalée intense, immunosuppression ou absence de récupération.
- EEG urgent si l'éveil ne revient pas en 15–20 min.
Premières ordonnances
- Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) à 2 mg/min, répéter 1 fois après 5 min ; ne pas sous-doser.
- Sans IV : midazolam 10 mg IM si > 40 kg.
- 2e agent : lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4 500 mg) OU fosphénytoïne 20 mg EP/kg OU valproate 40 mg/kg (max 3 000 mg).
- Glycémie basse : thiamine 100 mg IV puis D50 % 50 mL IV.
- Hyponatrémie symptomatique : NaCl 3 % selon la fiche Hyponatrémie.
- Fièvre : antibiotiques + acyclovir 10 mg/kg IV q8h sans attendre TDM ni PL.
- Sevrage d'alcool : benzodiazépines ; pas de phénytoïne.
- Reprendre les antiépileptiques habituels (voie IV si NPO).
Appeler le patron / les soins intensifs si
- État de mal persistant après le 2e agent : soins intensifs, intubation, EEG continu.
- Pas de retour à l'éveil, ou déficit focal qui ne régresse pas.
- Saignement à la TDM : neurochirurgie. Éclampsie : obstétrique.
- Première crise : neurologie ; aviser le patron.
Fiches liées
- Convulsions — algorithme de l'état de mal, doses, situations particulières, conduite automobile.
- Alcool – sevrage et Wernicke — convulsions de sevrage.
- Hyponatrémie — NaCl 3 %, limites de correction.
- Infections du SNC — méningite et encéphalite.
- Saignement intracrânien et HTIC — renversement, neurochirurgie.