Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger : perdre la fenêtre de reperfusion (lyse < 4,5 h, thrombectomie < 24 h) ou manquer une hémorragie. Première action : heure « vu normal », glycémie capillaire, puis code AVC et TDM + angio-TDM sans délai.
Au téléphone
- Heure « vu normal » pour la dernière fois (pas l'heure de découverte).
- Quels déficits (FAST/VITE : visage, bras, parole) ? Altération de conscience, diplopie, vertige, déficits bilatéraux (basilaire) ?
- Signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire.
- Anticoagulant ou HBPM thérapeutique, dernière dose ? Chirurgie ou procédure récente ? Convulsion témoignée ?
- Niveau de soins.
- Ordres : code AVC selon le protocole local, NPO (y compris médicaments), voie IV, ne pas baisser la TA, O₂ seulement si SpO₂ < 92 %.
Au chevet — 5 premières minutes
- A-B : protection des voies aériennes, SpO₂.
- C : TA aux deux bras, rythme (FA ?).
- D : glycémie d'abord, Glasgow, NIHSS, pupilles, champs visuels, aphasie, négligence ; dysarthrie, ataxie.
- E : signes de trauma, convulsion (morsure de langue).
- Revoir rapidement les contre-indications à la lyse.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| AVC ischémique, occlusion de gros vaisseau | Faiblesse + aphasie, négligence ou trouble visuel | TDM + angio-TDM |
| Hémorragie intracrânienne | Anticoagulant, céphalée, vomissements, baisse de conscience | TDM sans contraste |
| Occlusion basilaire | Conscience altérée, diplopie, déficits bilatéraux | Angio-TDM |
| Hypoglycémie (imitateur) | Insuline, sulfonylurée | Glycémie capillaire |
| Paralysie de Todd | Convulsion témoignée ; régresse en 24–48 h | Histoire, EEG |
| Sepsis, métabolique | Réactivation d'un ancien déficit | Signes vitaux, électrolytes |
Examens
- TDM cérébrale sans contraste + angio-TDM tête et cou d'emblée.
- ECG, troponine, FSC, électrolytes, créatinine, glucose, RNI/TCA (ne pas attendre pour thrombolyser, sauf anticoagulant ou thrombopénie).
- Anti-Xa ou temps de thrombine si AOD récent.
Premières ordonnances
- Glycémie < 4 : corriger selon le protocole (fiche Hypoglycémie) avant de conclure à un AVC.
- Dépistage de la dysphagie avant tout PO.
- Lyse décidée par l'équipe AVC : TA < 185/110 avant ; labétalol 10–20 mg IV (répéter une fois) ou hydralazine 5–10 mg IV. Doses de tenecteplase et d'altéplase : fiche AVC.
- Sans reperfusion : ne traiter la TA que si > 220/120.
- Hémorragie : cesser anticoagulants et antiplaquettaires, renverser selon la fiche (CCP, vitamine K, idarucizumab) ; TAS cible 140.
- Aucun antithrombotique 24 h après une lyse.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Tout déficit < 24 h : code AVC / neurologie immédiatement.
- Occlusion ACI, M1 ou basilaire : transfert vers un centre de thrombectomie.
- Hémorragie, hydrocéphalie ou engagement : neurochirurgie ; soins intensifs.
- Baisse de conscience ou perte des réflexes de protection.
Fiches liées
- AVC — localisation, NIHSS, contre-indications et doses de lyse, cibles de TA.
- Saignement intracrânien et HTIC — HIC, HSA, HTIC.
- Saignement sous anticoagulant et réversion — renversement par molécule.
- Hypoglycémie — imitateur de l'AVC.
- Convulsions — paralysie de Todd.