Note de procédure · Dr H. Hospitaliste

En bref : La note de procédure prouve que le geste était indiqué, consenti, sécuritaire et que les complications seront reconnues. Le danger : une complication tardive (saignement, pneumothorax) que personne ne surveille faute de consignes. Première action : rédiger la note immédiatement après le geste, avec l'heure et les consignes de surveillance.

Avant le geste — à vérifier et à noter

Indication et solution de rechange envisagée.
Consentement : patient apte ou, sinon, représentant (nom de la relation, pas de coordonnées) ; risques, bénéfices et options discutés ; questions répondues ; interprète au besoin.
Contre-indications vérifiées : plaquettes, INR, antithrombotiques (dernière dose), allergies (anesthésique local, chlorhexidine, latex).
Pause de sécurité : bon patient, bon geste, bon côté, marquage du site.
Supervision : nom du patron ou superviseur présent ou joint.

Gabarit — note de procédure (en puces)

Date / heure du début et de la fin.
Procédure : __ (p. ex. ponction lombaire, paracentèse, thoracentèse, ponction articulaire, cathéter).
Indication : __.
Opérateur(s) : nom, titre et niveau de formation ; superviseur : __.
Consentement : écrit / verbal, obtenu de __ ; risques expliqués : __.
Pause de sécurité : faite à __ h.
Préparation : position, repérage (anatomique ou échoguidé), asepsie (antiseptique, champ stérile), anesthésie locale (produit, concentration, volume).
Technique :
Matériel (type et calibre d'aiguille ou de cathéter).
Site et nombre de tentatives.
Constats (p. ex. pression d'ouverture, aspect et volume du liquide).
Échantillons : analyses demandées.
Complications immédiates : aucune / __ ; pertes sanguines estimées.
Tolérance : SV après le geste, douleur.
Confirmation : imagerie de contrôle si indiquée (p. ex. radiographie après un cathéter central ou une thoracentèse compliquée).
Plan et consignes :
Surveillance : SV q__ pendant __ h ; site de ponction.
Signes qui doivent faire rappeler le médecin : __.
Reprise de l'anticoagulant : date et heure, selon la fiche et le protocole.
Suivi des résultats : qui s'en occupe.
Signature, numéro de permis.

Exemples de signes de rappel à écrire

PL : céphalée positionnelle, douleur dorsale, faiblesse ou engourdissement des jambes, rétention urinaire.
Paracentèse : hypotension, saignement ou écoulement persistant au site, douleur abdominale.
Thoracentèse : dyspnée, douleur thoracique, désaturation, toux persistante.
Cathéter : saignement, œdème du membre, fièvre, désaturation.

Complications à documenter et à déclarer

Toute complication, même mineure, avec l'heure, les mesures prises et les personnes avisées.
Échec du geste : nombre de tentatives, raison, plan de rechange (radiologie d'intervention, autre opérateur).
Événement indésirable : divulgation au patient et déclaration selon la procédure de l'établissement.

Pièges

Note de consentement absente ou générique (« consentement obtenu ») : nommer les risques discutés.
Pas d'heure de la dernière dose d'anticoagulant ni de plan de reprise.
Échantillons partis sans requête ou résultats que personne ne suit.
Données nominatives d'un tiers (famille, interprète) : limiter au rôle.
Correction après coup : note complémentaire datée, sans modifier la note originale.

Appeler le patron / les soins intensifs si

Complication immédiate : saignement important, pneumothorax, instabilité, réaction allergique.
Échec après le nombre de tentatives prévu par le protocole local.
Consentement impossible à obtenir en situation non urgente (inaptitude sans représentant).

Fiches liées

Ponction lombaire, valeurs du LCR et céphalée post-PL — indications, LCR.
Note de garde — gabarits SOAP et ISBAR.
Anticoagulation périopératoire — arrêt et reprise des antithrombotiques.
Cirrhose et ascite — paracentèse, albumine.
Saignement — appel de garde pour saignement.

Références

Collège des médecins du Québec. La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (guide d'exercice), 2005 — protocole opératoire et délais de rédaction. https://cms.cmq.org/files/documents/Guides/p-1-2005-12-01-fr-tenue-des-dossiers-par-medecin-en-centre-hospitalier-de-soins-generaux-et-specialises.pdf (consulté 2026-10-13)
Association canadienne de protection médicale. Consentement éclairé (bonnes pratiques). https://www.cmpa-acpm.ca/fr/education-events/good-practices/physician-patient/informed-consent (consulté 2026-10-13)
Association canadienne de protection médicale. Tenue des dossiers (bonnes pratiques). https://www.cmpa-acpm.ca/fr/education-events/good-practices/physician-patient/documentation-and-record-keeping (consulté 2026-10-13)