Dr H. HospitalisteEn bref : Si on soupçonne une méningite bactérienne, la PL ne doit jamais retarder les hémocultures, la dexaméthasone et les antibiotiques. Avant de piquer : chercher une indication de TDM avant la PL et vérifier les antithrombotiques et les plaquettes.
Au téléphone
- Indication : fièvre avec méningisme ou confusion, coup de tonnerre de plus de 6 h, céphalée post-PL ?
- SV, GCS, déficit focal, convulsion récente, immunosuppression.
- Antithrombotiques (dernière dose et heure), plaquettes, INR si sous warfarine ou en cas d'hépatopathie, ClCr.
- Niveau de soins ; apte à consentir ?
- Ordres immédiats si une méningite bactérienne est possible :
- Hémocultures × 2 maintenant.
- Dexaméthasone et antibiotiques empiriques sans attendre la PL ni le TDM (doses : fiche Infections du SNC).
Indications et contre-indications
- TDM avant la PL seulement si : déficit focal, convulsion récente, GCS < 10, œdème papillaire, immunosuppression sévère, maladie connue du SNC.
- Plaquettes : sous 40 × 10⁹/L, discuter avec l'hématologie (reporter ou transfuser).
- Warfarine : INR ≤ 1,4 le jour de la PL.
- AAS à faible dose : on le poursuit.
- Délais d'arrêt avant une PL élective (ABN 2018, si ClCr ≥ 50) :
- apixaban, rivaroxaban : ≥ 24 h ;
- dabigatran : ≥ 48 h ;
- HBPM prophylactique : 12 h ; HBPM thérapeutique : 24 h ;
- clopidogrel, ticagrélor, prasugrel : 7 j ;
- héparine IV : 4–6 h.
- Infection cutanée au point de ponction : choisir un autre site ou reporter.
Matériel et étapes
- Consentement, pause de sécurité, décubitus latéral (pression d'ouverture) ou assis.
- Espace L3-L4 ou L4-L5 (ligne des crêtes iliaques), asepsie, anesthésie locale.
- Aiguille atraumatique (pointe crayon) de préférence : elle réduit la céphalée post-PL.
- Tubes 1 à 4 : biochimie (protéines, glucose), Gram et culture, décompte cellulaire, PCR et tube en réserve ; glycémie simultanée.
Valeurs du LCR (unités SI ; à interpréter avec la clinique)
| Paramètre | Normal | Bactérienne | Virale | Fongique / TB |
|---|---|---|---|---|
| Pression d'ouverture (cm H₂O) | 6–20 (≤ 25) | Élevée | Normale ou ↑ légère | Élevée (cryptocoque surtout) |
| Leucocytes (× 10⁶/L) | < 5 | Souvent > 1000 | 10–1000, souvent < 300 | 20–500 (TB jusqu'à 1000) |
| Cellule prédominante | Lymphocytes | Neutrophiles | Lymphocytes (neutrophiles au début) | Lymphocytes |
| Protéines (g/L) | 0,15–0,45 | > 1,0, souvent > 2 | < 1,0 | 1–5 (TB) ; 0,5–2,5 (fongique) |
| Glucose (mmol/L) | ≥ 2,5 | < 2,2 | Normal | Bas |
| Rapport LCR/sérum | ≈ 0,6 | ≤ 0,4 | > 0,5 | < 0,5 |
- Antibiotiques avant la PL : culture vite négative ; décompte et PCR restent utiles.
- Xanthochromie : apparaît environ 6–12 h après le saignement.
Complications
- Céphalée post-PL : orthostatique (soulagée en décubitus), dans les 5 jours, parfois avec nausées, acouphènes ou douleur cervicale.
- Prévention : aiguille atraumatique. Le repos au lit et l'hydratation ne préviennent pas la céphalée (Cochrane).
- Traitement : analgésie simple, hydratation selon la soif, caféine selon le protocole local ; si elle persiste : anesthésie pour un blood patch.
- Hématome rachidien (douleur dorsale, faiblesse des jambes, rétention urinaire) : IRM urgente. Aussi : engagement, infection, douleur radiculaire.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Méningite bactérienne soupçonnée, GCS en baisse ou signes d'engagement.
- Hématome rachidien soupçonné : IRM et neurochirurgie sans délai.
- Céphalée non positionnelle, fièvre ou déficit après la PL.
- PL nécessaire malgré un antithrombotique ou des plaquettes basses.
Fiches liées
- Infections du SNC : méningite et encéphalite — antibiothérapie empirique, CT avant PL, LCR.
- Céphalées et migraine — règle d'Ottawa pour l'HSA, céphalée post-PL.
- Anticoagulation périopératoire — délais d'arrêt et de reprise.
- Note de procédure — documenter la PL.
Références
- Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR, Chhetri SK. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline. Pract Neurol 2018;18:436-446. https://pn.bmj.com/content/18/6/436 (consulté 2026-10-13)
- Arevalo-Rodriguez I et coll. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2016, CD009199.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009199.pub3/abstract (consulté 2026-10-13)
- Nath S et coll. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391:1197-1204.
- Cerebrospinal fluid analysis. McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium). https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.1269.3.205.2. (consulté 2026-10-13)
- CSF analysis. Life in the Fast Lane (LITFL). https://litfl.com/csf-analysis/ (consulté 2026-10-13)