Dr H. Hospitaliste

Résidents

Niveaux de soins et objectifs de soins

RésidentsOutil du résident

En bref : Le niveau de soins (A à D) et la décision de RCR se documentent sur le formulaire AH-744, après une discussion fondée sur les valeurs du patient, pas sur un menu d'interventions. Préparer, explorer la compréhension, partager le pronostic, explorer les objectifs, recommander, puis documenter les mots utilisés.

Le formulaire AH-744 (INESSS)

Objectif Intention Exemples
A — Prolonger la vie par tous les soins nécessaires Toute intervention médicalement appropriée, avec transfert si non disponible sur place Intubation, soins intensifs
B — Prolonger la vie par des soins limités Corriger la détérioration en préservant la qualité de vie ; certains soins exclus car jugés disproportionnés ou inacceptables Pas d'intubation, pas de chirurgie majeure, pas de transfert
C — Assurer le confort prioritairement à prolonger la vie Traiter les problèmes réversibles par des soins jugés acceptables ; transfert seulement si le confort ne peut être assuré sur place Antibiotique PO ou IV pour une pneumonie
D — Assurer le confort uniquement La maladie suit son cours ; un traitement « curatif » seulement s'il est la meilleure option de confort Antibiotique PO pour une cystite inconfortable
  • RCR : décision distincte (tenter ou ne pas tenter), applicable seulement à l'arrêt cardiaque avec arrêt de la circulation. Un objectif A peut être « pas de RCR ».
  • Cases préhospitalières : « pas d'intubation d'urgence » (B et C) et « pas d'assistance ventilatoire si inconscient » (C seulement), pour guider les paramédics.
  • Le formulaire note aussi l'aptitude, les volontés antérieures (DMA, testament de vie) et les personnes présentes.
  • Ce n'est pas un substitut au consentement. Il est signé par un médecin et refait sur un nouveau formulaire à tout changement de l'état de santé.
  • Détails, normes INESSS et cadre légal : Niveaux de soins et directives anticipées.

Préparer la discussion

  • Relire le dossier : trajectoire, fonction de base, hospitalisations récentes, niveau antérieur.
  • Se faire une idée du pronostic et de ce qui est médicalement approprié, avec le patron au besoin.
  • Vérifier l'aptitude ; si inapte, identifier le représentant et chercher les DMA au registre.
  • Lieu calme, assis, temps prévu ; proches si le patient le souhaite.

Cadres de conversation

SPIKES (annonce) Serious Illness Conversation Guide
Setting : lieu, personnes, temps Préparer : demander la permission
Perception : ce que le patient comprend Évaluer la compréhension et les préférences d'information
Invitation : ce qu'il veut savoir Partager le pronostic (« j'espère… et je m'inquiète… »)
Knowledge : informer simplement, par étapes Explorer : objectifs, peurs, sources de force, capacités essentielles, compromis acceptables, rôle de la famille
Emotions : reconnaître et nommer Conclure : résumer, recommander, vérifier l'accord, affirmer son engagement
Strategy/summary : plan et suivi Documenter et communiquer aux autres cliniciens

Phrases utiles

```text Permission « J'aimerais qu'on parle de votre santé et de ce qui est important pour vous. Est-ce correct ? »

Compréhension « Qu'est-ce que vous comprenez de votre maladie en ce moment ? »

Pronostic « J'espère que vous allez récupérer, et je m'inquiète que vous puissiez devenir plus malade rapidement. »

Objectifs et valeurs « Si votre santé se détériorait, qu'est-ce qui serait le plus important pour vous ? » « Qu'est-ce qui vous fait le plus peur ? Qu'est-ce qui vous donne de la force ? » « Jusqu'où seriez-vous prêt à aller pour avoir plus de temps ? »

Émotion « Je vois que c'est difficile à entendre. » (puis silence)

Recommandation « D'après ce que vous m'avez dit, je vous recommande… Qu'en pensez-vous ? »

Représentant « Si votre mère pouvait nous parler, que nous dirait-elle ? » ```

RCR : en parler concrètement

  • Décrire la RCR (compressions, chocs, intubation, soins intensifs) et ses résultats réalistes chez ce patient ; dire que « ne pas réanimer » ne veut pas dire « ne pas traiter ».
  • Désaccord persistant : rencontre multidisciplinaire, éthique clinique.

Aptitude, représentant, DMA et AMM

Situation Conduite Fiche
Doute sur l'aptitude Évaluer l'aptitude à consentir à ce soin Aptitude et régimes de protection
Patient inapte Mandataire (mandat homologué), tuteur ou curateur ; sinon conjoint, proche parent ou personne démontrant un intérêt particulier (C.c.Q., art. 15) ; décision dans le seul intérêt du patient Aptitude
DMA au registre Contraignantes pour les soins et situations cliniques prévus Niveaux de soins et DMA
Demande d'AMM Répondre, informer, orienter selon le processus de l'établissement Aide médicale à mourir
Passage au niveau D Ordonnances de confort, cesser l'inutile Soins de confort

Documenter

text DISCUSSION DES OBJECTIFS DE SOINS — Date ____ Présents : patient / représentant (lien ____) / ____ Aptitude : apte / inapte (représentant ____) ; DMA : ____ Compréhension de la maladie : ____ Pronostic partagé : ____ Valeurs, objectifs, peurs (mots du patient) : « ____ » Recommandation médicale : ____ Décision : niveau ____ ; RCR : oui / non ; précisions ____ AH-744 rempli et signé : oui / non ; copie remise : oui / non Suivi : ____ - Formulaire signé par un résident : contresigné dans les 24 h. Informer l'équipe.

Références