Dr H. HospitalisteEn bref : Chaque heure de retard aggrave le pronostic de la méningite bactérienne. Hémocultures, puis dexaméthasone et antibiotiques dans l'heure ; on ne retarde jamais le traitement pour un CT ou une ponction lombaire.
Au téléphone
- SV complets, GCS, glycémie capillaire.
- Céphalée, raideur de nuque, confusion nouvelle, convulsion, éruption (purpura), vomissements.
- Âge, immunosuppression (corticostéroïdes, chimiothérapie, greffe, VIH), alcoolisme, grossesse.
- Neurochirurgie récente, dérivation ventriculaire, trauma crânien, sinusite ou otite.
- Anticoagulant, plaquettes basses (pour la ponction lombaire), allergies (type de réaction).
- Ordres immédiats :
- Voie IV, hémocultures × 2 tout de suite.
- FSC, électrolytes, créatinine, INR, PTT, lactate.
- Précautions gouttelettes ; chambre seule.
- Préparer dexaméthasone et antibiotiques pour administration dès l'arrivée du médecin.
Au chevet — 5 premières minutes
- A/B : protéger les voies aériennes si GCS bas ou convulsion.
- C : choc (méningococcémie) : volume et vasopresseurs au besoin.
- D : GCS, signes focaux, œdème papillaire, raideur de nuque ; confusion, trouble du comportement ou convulsion = encéphalite possible.
- E : peau à nu : purpura pétéchial (méningocoque).
- La triade fièvre-raideur-altération de la conscience est souvent incomplète ; presque tous ont au moins deux des quatre signes (avec la céphalée).
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Méningite bactérienne | Fièvre, céphalée, raideur, conscience altérée | Hémocultures, PL |
| Méningococcémie | Purpura, choc rapide | Hémocultures, PL si possible |
| Encéphalite herpétique | Confusion, comportement, convulsions, aphasie | PCR HSV dans le LCR, IRM |
| Listeria | > 50 ans, immunosupprimé, alcool, grossesse | Culture du LCR |
| Méningite postneurochirurgicale | Dérivation, chirurgie récente | Neurochirurgie, LCR |
| Imitateurs | Hémorragie sous-arachnoïdienne, abcès cérébral, syndrome malin des neuroleptiques | CT, revue des médicaments |
Examens
- Hémocultures × 2 avant les antibiotiques.
- CT cérébral avant la PL seulement si : altération de la conscience, déficit focal, œdème papillaire, convulsion récente, immunosuppression, maladie du SNC connue. Dans ce cas, traiter d'abord, puis imagerie.
- PL : pression d'ouverture, cellules, protéines, glucose (avec glycémie simultanée), Gram, culture, PCR (panel ou HSV/VZV/entérovirus) ; garder un tube en réserve.
- Encéphalite : IRM et EEG au matin selon l'évolution.
Premières ordonnances
- Dexaméthasone 0,15 mg/kg (max 10 mg) IV q6h, 15–20 min avant ou avec la 1re dose d'antibiotique ; la cesser si pneumocoque et H. influenzae sont exclus.
- Guide CHLM 2023, doses pour ClCr ≥ 50 :
- ≤ 50 ans : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (dose de charge selon le nomogramme).
- > 50 ans ou immunosupprimé (ou alcoolisme, grossesse) : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h.
- Postneurochirurgie, dérivation, trauma pénétrant : céfépime 2 g IV q8h + vancomycine.
- Allergie grave ou intolérance à la 1re ligne : méropénem 2 g IV q8h (avec vancomycine), après avis.
- Encéphalite possible : ajouter acyclovir 10 mg/kg IV q8h (poids idéal, ajusté à la fonction rénale) avec hydratation.
- Convulsion : voir Convulsion.
- Analgésie, antiémétique ; éviter la sédation qui brouille l'examen neurologique.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- GCS bas ou qui baisse, convulsions, choc, purpura extensif.
- Tout cas soupçonné de méningite bactérienne : patron cette nuit.
- Immunosupprimé, allergie grave aux bêta-lactamines, dérivation : infectiologie (ou neurochirurgie).
- Méningocoque ou H. influenzae soupçonné : déclaration à la santé publique (MADO) et chimioprophylaxie des contacts étroits selon la santé publique et le protocole local.
Fiches liées
- Infections du SNC (méningite, encéphalite) — interprétation du LCR, durées, encéphalite.
- Coma et altération de l'état de conscience — démarche devant le patient obnubilé.
- Saignement intracrânien et HTIC — hémorragie sous-arachnoïdienne et hypertension intracrânienne.
- Convulsion — conduite de nuit devant une crise.
- Sepsis — réanimation initiale.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 : monographies ceftriaxone, ampicilline, céfépime, méropénem, vancomycine et acyclovir.
- Bacterial meningitis — Hamilton Health Sciences Infectious Diseases Handbook (Ontario), https://idhandbook.hamiltonhealthsciences.ca/documents/bacterial-meningitis/ (consulté le 13 octobre 2026) : dexaméthasone, indications du CT, acyclovir, isolement.