Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est l'arythmie qui rend le patient instable (hypotension, conscience ↓, choc, douleur ischémique, IC aiguë) ou qui dégénère (TV, torsades, BAV complet). Première action : moniteur, ECG 12D et SV ; si instable, cardioversion (tachycardie) ou atropine puis pacing (bradycardie).
Au téléphone
- SV complets : FC et rythme au moniteur, TA, FR, SpO2, T°, état de conscience ; symptômes (douleur, dyspnée, lipothymie).
- Glycémie ; douleur, fièvre, saignement, sevrage.
- Médicaments récents : β-bloqueur, BCC, digoxine, antiarythmiques, médicaments prolongeant le QT ; doses omises.
- Derniers K et Mg ; niveau de soins.
- Ordres avant d'arriver : ECG 12D stat, moniteur continu, accès IV, K, Mg, créatinine, FSC ; chariot de code et défibrillateur au chevet si FC < 40 ou > 140 ou si symptomatique.
Au chevet — 5 premières minutes
- Instable à cause de l'arythmie ? FC < 150 ou > 50 : chercher une autre cause d'instabilité.
- ABC, O2 seulement si hypoxémie, perfusion, TVJ, crépitants.
- ECG 12D sans retarder le traitement : QRS étroit ou large, régulier ou irrégulier ; QTc ; BAV Mobitz II ou 3e degré.
- QRS large irrégulier très rapide : FA préexcitée, aucun bloqueur du nœud AV.
- Tachycardie sinusale : traiter la cause (sepsis, hypovolémie, douleur, EP, saignement), pas la fréquence.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Sepsis, hypovolémie, saignement | Tachycardie sinusale, fièvre, hypotension | Lactate, FSC |
| Hyperkaliémie | Bradycardie, QRS large, T pointues | K sur gaz veineux, ECG |
| Ischémie | Douleur, BAV avec IM inférieur | ECG, troponine |
| Toxicité médicamenteuse | β-bloqueur, BCC, digoxine | Revue du profil, digoxinémie |
| EP | Dyspnée, hypoxémie | Wells, angio-TDM |
| QT long / torsades | Médicaments à risque, hypoK, hypoMg | QTc, K, Mg |
| Hyperthyroïdie, sevrage | FA, tremblements | TSH |
Examens
- ECG 12D, K, Mg, créatinine, FSC, TSH ; troponine si indiqué ; digoxinémie selon le contexte.
- Comparer à l'ancien ECG.
Premières ordonnances
- Tachycardie instable : cardioversion synchronisée (50–100 J étroite régulière ; ≥ 200 J FA ; 100 J TV monomorphe) — ACLS – tachycardie et bradycardie.
- Étroite régulière stable : Valsalva modifié, puis adénosine 6 mg IV push, puis 12 mg.
- FA rapide stable : métoprolol 2,5–5 mg IV q5 min (max 15 mg) ; diltiazem 0,25 mg/kg IV en 2 min (pas si FEVG < 40 %) ; digoxine si IC ou hypotension — Fibrillation auriculaire et arythmies.
- Large régulière stable : amiodarone 150 mg IV en 10 min ou procaïnamide ; avis en cardiologie.
- Torsades : MgSO4 2 g IV ; corriger K et Mg ; cesser les médicaments en cause.
- Bradycardie instable : atropine 1 mg IV q3–5 min (max 3 mg), puis stimulation transcutanée, épinéphrine 2–10 µg/min ou dopamine 5–20 µg/kg/min.
- Hyperkaliémie à l'ECG : gluconate de calcium 10 % 30 mL IV — Potassium.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Toute instabilité, cardioversion ou stimulation requise.
- TV, torsades, FA préexcitée, BAV Mobitz II ou 3e degré.
- FC < 40 ou > 140 persistante ; douleur ischémique associée.
Fiches liées
- ACLS – tachycardie et bradycardie — algorithmes, énergies de cardioversion, doses.
- Fibrillation auriculaire et arythmies — contrôle de la fréquence, anticoagulation.
- ECG et ECG d'urgence — lecture systématique, ECG graves.
- Médicaments prolongeant le QT — QTc, torsades.
- Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie — traitement de l'hyperkaliémie.