Dr H. HospitalisteEn bref : Le danger est une détresse subite non soulagée (dyspnée, douleur, hémorragie massive) faute d'ordonnances anticipées. Première action : confirmer le niveau de soins D, puis lancer le protocole de détresse SC (benzodiazépine, opioïde, anticholinergique).
Au téléphone
- Niveau de soins documenté ? Sinon, ne pas présumer : clarifier avec le patient, le mandataire ou les proches.
- Symptôme : subit avec panique (détresse respiratoire majeure, douleur intolérable, hémorragie massive) ou aggravation graduelle ?
- Patient conscient ? (le protocole de détresse est contre-indiqué chez l'inconscient).
- Opioïde régulier et entredoses des dernières 24 h ; protocole de détresse déjà prescrit et donné ?
- Ordres immédiats : si détresse subite et protocole prescrit, l'administrer maintenant ; serviettes foncées si hémorragie ; cesser SV de routine, bilans et glycémies.
- Appel pour un décès : venir faire le constat ; demander si la famille est présente.
Au chevet — 5 premières minutes
- Confort d'abord : respiration (RDOS), râles, faciès, agitation.
- Agitation terminale : chercher globe vésical, fécalome, douleur, sevrage (nicotine, alcool), effet anticholinergique.
- Myoclonies ou hyperalgésie : neurotoxicité des opioïdes.
- Site SC fonctionnel ; défibrillateur implantable à désactiver.
- Constat de décès : absence de réponse, de pouls central, de bruits cardiaques et de respiration ; pupilles. Noter l'heure du constat.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Globe vésical, fécalome | Agitation nouvelle | Échographie vésicale, toucher rectal |
| Douleur sous-traitée | > 3 entredoses/24 h, PAINAD élevé | Revue des doses |
| Neurotoxicité des opioïdes | Myoclonies, délirium, IR | Revue des doses, rotation |
| Hémorragie massive, asphyxie | Tumeur tête et cou, hémoptysie | Clinique |
| Râles (surtout pénibles pour la famille) | Respiration bruyante, inconscient | Clinique |
Examens
- En général aucun au niveau D ; un bilan seulement s'il change la conduite et respecte les objectifs.
Premières ordonnances
- Protocole de détresse (ordre : BZD, opioïde, anticholinergique) : midazolam 5 mg + morphine 5 mg (ou 10 % de la dose des 24 h) + scopolamine 0,4 mg SC ; répéter après 20 min ; échec : méthotriméprazine 25 mg SC (Soins de confort).
- Douleur ou dyspnée, naïf : morphine 2,5–5 mg SC q4h ou hydromorphone 0,5–1 mg SC q4h ; entredose 10 % de la dose des 24 h SC q1h PRN ; > 3 entredoses/24 h : augmenter le régulier.
- Râles : glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC q4h PRN (conscient) ; scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN (inconscient).
- Anxiété : lorazépam 0,5–1 mg SL/SC q4h PRN. Délirium : halopéridol 0,5–1 mg SC q1h PRN ou méthotriméprazine 6,25–12,5 mg SC q4h PRN.
- Prescrire d'avance tous les PRN pour la nuit.
- Après le décès : constat et note au dossier, bulletin de décès et avis au coroner selon la procédure de l'établissement ; aide médicale à mourir : cause = maladie sous-jacente (AMM).
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Niveau de soins non documenté ou conflit avec la famille : patron.
- Symptôme réfractaire malgré le protocole : équipe de soins palliatifs, sédation palliative continue (protocole INESSS, consentement, déclaration au CMDP) (Sédation palliative).
- Décès inattendu, violent ou de cause obscure : patron et coroner selon la procédure locale.
Fiches liées
- Soins de confort et fin de vie — ordonnance de base, protocole de détresse, RDOS.
- Soins palliatifs – généralités — mourant actif, doses du protocole selon le profil.
- Sédation palliative — indications, midazolam, surveillance RASS.
- Niveaux de soins et directives anticipées — conduire la discussion.
- Deuil — soutien aux proches.
- Constat de décès — critères, qui peut constater, SIED/bulletin de décès, quand aviser le coroner, don de tissus